康复职称考试知识点基础知识第九

第九章微生物和免疫基础

第一节微生物

一、概述

1.定义微生物(microorganism)是广泛存在于自然界中的一群肉眼看不见的,必须借助光学显微镜或电子显微镜放大数百倍、数千倍甚至数万倍才能观察到的微小生物的总称。它们具有体形微小、结构简单、繁殖迅速、容易变异及适应环境能力强等特点。

2.微生物分类微生物种类繁多,至少有10万种以上。按其有无细胞基础结构、化学组成及分化程度等差异可分成3大类。

(1)真核细胞型微生物:细胞核的分化程度较高,有核膜、核仁和染色体;胞质内有多种的细胞器(如内质网、核糖体及线粒体等)。通过有丝分裂进行繁殖。真菌、原虫属于此类型微生物。

(2)原核细胞型微生物:细胞核分化程度低,仅有原始核质,没有核膜与核仁;除核糖体外,无其他细胞器。这类微生物种类众多,有细菌、螺旋体、支原体、立克次体、衣原体和放线菌。

(3)非细胞型微生物:没有典型的细胞结构,亦无产生能量的酶系统,只能在活细胞内生长繁殖。病毒、亚病毒、朊粒属于此类型微生物。

二、细菌分布与外界环境的影响

1、细菌分布细菌种类多、繁殖快、适应环境能力强,因此,细菌广泛分布于自然界,在水、土壤、空气、食物、人和动物的体表以及与外界相通的腔道中,常有各种细菌和其他微生物存在。在自然界物质循环上起重要作用,不少是对人类有益的,对人致病的只是少数。

(1)细菌在自然界的分布

1)土壤:土壤中的微生物以细菌为主,放线菌次之,另外,还有真菌、螺旋体等,绝大多数对人有益。但是一些能形成芽胞的细菌如破伤风杆菌、气性坏疽病原菌、肉毒杆菌、炭疽杆菌与创伤及战伤的厌氧性感染有很大关系。

2)水:水中的病菌来自土壤、尘埃、污水、人畜排泄物及垃圾等,伤寒杆菌痢疾杆菌、霍乱弧菌、钩端螺旋体等主要来自人和动物的粪便及污染物。

3)空气:空气中的微生物来源于人畜呼吸道的飞沫及地面飘扬起来的尘埃。由于空气中缺乏营养物及适当的温度,细菌不能繁殖,且常因阳光照射和干燥作用而被消灭。只有抵抗力较强的细菌和真菌或细菌芽胞才能存留较长时间。室外空气中常见产芽孢杆菌、产色素细菌及真菌孢子等;室内空气中的微生物比室外多,尤其是人口密集的公共场所、医院病房、门诊等处,容易受到带菌者和患者污染。室内空气中常见的病原菌有脑膜炎奈瑟菌、结核分枝杆菌、溶血性链球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌等。空气中医院感染率有一定的关系。

(2)细菌在人体的分布

1)正常菌群:指存在于正常人体皮肤、黏膜及与外界相通的各种腔道(如口腔、鼻咽腔、肠道和泌尿道)等部位,对人体无害的微生物群,包括细菌、真菌、螺旋体、支原体等。大部分长期居留于人体,又称为常居菌,也有少数微生物是暂时寄居的,称为过路菌。

2)人体正常菌群分布:①皮肤:最常见的是革兰阳性球菌,其中以表皮葡萄球菌为多见,有时亦有金黄色葡萄球菌。当皮肤受损伤时,可引起化脓性感染,如疖、痈。②口腔:口腔温度适宜,含有食物残渣,是微生物生长的良好条件。口腔中的微生物有各种球菌、乳酸杆菌、梭形菌、螺旋体和真菌等。③胃肠道:因胃酸的杀菌作用,健康人的空肠常无菌。若胃功能障碍,如胃酸分泌降低,尤其是胃癌时,往往出现八叠球菌、乳酸杆菌、芽孢杆菌等。成年人的空肠和回肠上部的细菌很少,甚至无菌,肠道下段细菌逐渐增多。大肠中微生物的种类繁多,主要有大肠埃希菌、脆弱类杆菌、双歧杆菌、厌氧性球菌等,其他还有乳酸杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、真菌等。④呼吸道:鼻腔和咽部经常存在葡萄球菌、类白喉杆菌等。在咽喉及扁桃体黏膜上,主要是甲型链球菌和卡他球菌占优势,另外,还经常存在着潜在致病性微生物如肺炎球菌、流感杄菌、乙型链球菌等。正常人支气管和肺泡是无菌的。⑤泌尿生殖道:正常情况下仅在泌尿道外部有细菌存在,如男性生殖器有耻垢杆菌,尿道口有葡萄球菌和革兰阴性球菌及杆菌;女性尿道外部与外阴部菌群相仿,除耻垢杆菌外,还有葡萄球菌、类白喉杆菌和大肠埃希菌等。机体的多数组织器官是无菌的,若有侵入的细菌未被消灭,则可引起传染。

3)正常菌群的生理作用:①生物拮抗作用,正常菌群通过黏附和繁殖能形成一层自然菌膜,可促机体抵抗致病微生物的侵袭及定植;与病原菌争夺营养物质和空间位置,还可以通过其代谢产物以及产生抗生素、细菌素等起作用。②刺激免疫应答,使之保持活跃状态,是非特异免疫功能不可缺少的组成部分。③合成维生素,如核黄素、生物素、叶酸、吡哆醇及维生素K等,供人体吸收利用。④降解食物残渣,便于机体进一步吸收。

4)条件致病菌和菌群失调。①条件致病菌:在一定条件下,正常菌群中的细菌也能使人患病:a.由于机体的防卫功能减弱,引起自身感染。例如,皮肤黏膜受伤(特别是大面积烧伤)、身体受凉、过度疲劳、长期消耗性疾病等,可导致正常菌群的自身感染;b.由于正常菌群寄居部位的改变,发生了定位转移,也可引起疾病。例如,大肠埃希菌进入腹腔或泌尿道,可引起腹膜炎、泌尿道感染。因此,这些细菌称为条件致病菌。②菌群失调:正常情况下,人体和正常菌群之间以及正常菌群中各细菌之间,保持一定的生态平衡。如果生态平衡失调,导致机体某一部位的正常菌群中各细菌的比例关系发生数量和质量上的变化,称为菌群失调。临床上常见的菌群失调症有:耐药性葡萄球菌繁殖成优势菌而发生腹泻,偶尔发生致死性葡萄球菌脓毒血症;变形杆菌和假单胞菌生长旺盛并侵入组织发生肾炎或膀胱炎;白色念珠菌大量繁殖,引起肠道、肛门或阴道感染,也可发展成全身感染;艰难梭菌在结肠内大量繁殖,并产生一种肠毒素及细菌毒素,导致假膜性肠炎。

2.外界因素的影响细菌在自然界必然不断经受周围环境中各种因素的影响。当环境适宜时,细菌能进行正常的新陈代谢而生长繁殖;若环境条件变化,可引起细菌的代谢和其他性状发生变异;若环

灭菌是最可靠而普遍应用的灭菌法,包括湿热灭菌和干热灭菌法。②电磁波与射线包括日光与紫外线以及电离辐射,均可对细菌产生杀灭作用。③滤过除菌法:将液体或空气通过含有微细小孔的滤器,只允许小于孔径的物体如液体和空气通过,大于孔径的物体不能通过。主要用于一些不耐热的血清、毒素、抗生素、药液、空气等除菌。一般不能除去病毒、支原体和细菌的L型。④超声与超声波:微生物对强度高的超声波很敏感。其中以革兰阴性菌最敏感,而葡萄球菌抵抗力最强。超声波灭菌的机制尚不清楚,可能是细菌外表受细微气泡的作用,扰乱细胞内容物及破坏细胞壁致细菌崩解而死亡。⑤干燥:多数细菌的繁殖体在空气中干燥时很快死亡,例如,脑膜炎双球菌、淋病奈瑟菌、霍乱弧菌、梅毒螺旋体等。干燥法常用于保存食物。浓盐或糖渍食品,可使细菌体内水分逸出,造成生理性干燥,使细菌的生命活动停止⑥低温:多数细菌耐低温。在低温状态下,细菌的代谢减慢,当温度回升到适宜范围又能恢复生长繁殖,故低温常用作保存菌种。

2)化学因素:①化学消毒剂:种类包括:重金属盐类(如硝酸银)、氧化剂(如高锰酸钾)、卤素及其化合物(如漂白粉)、酚类(如来苏)、醇类(如乙醇)、醛类(如甲醛)、表面活性剂(如苯扎溴铵)、己烷(如氯己定)、烷基化合物(如环氧己烷)、染料(如甲紫)、酸(如醋酸)、碱类(如生石灰)。作用机制:a.改变细胞膜通透性:使小分子代谢物质溢出细胞外,影响细胞传递活性和能量代谢,甚至引起细胞破裂。b.蛋白变性或凝固:酸、碱和醇类等有机溶剂可改变蛋白构型而扰乱多肽链的折叠方式,造成蛋白变性。c.改变蛋白与核酸功能基团的因子:作用于细菌胞内酶的功能基(如SH基)而改变或抑制其活性。如某些氧化剂和重金属盐类能与细菌的SH基结合并使之失去活性。影响消毒剂作用的因素包括:消毒剂的性质、浓度与作用时间;微生物的污染程度;微生物的种类和生活状态;环境因素;温度、湿度、酸碱度;化学拮抗物。②化学防腐剂:用于防腐的药物称为防腐剂。常用防腐剂有0.5%苯酚、0.01%硫柳汞和0.1%~0.2%甲醛等。③化学治疗剂:用于治疗由微生物或寄生虫所引起疾病的化学药物,称为化学治疗剂。能在体内选择性抑制微生物的生长繁殖或使其死亡,对人体细胞一般毒性较小,可以口服、注射。常用的有磺胺类、呋喃类和异烟肼等。

3)生物因素的影响:①噬菌体((bacteriophage):是能感染细菌、放线菌、真菌、螺旋体的病毒。其分布广泛,凡是有细菌存在的场所,就可能有相应噬菌体的存在。噬菌体有严格的宿主特异性,只寄居于易感宿主菌体内。②抗生素:是某些微生物在代谢过程中产生的、能抑制或杀灭其他微生物的一种化学物质,主要来源于放线菌、某些真菌和细菌。有些抗生素已能人工合成或半合成。抗生素的作用主要干扰病原微生物的代谢过程,从而起到抑菌或杀菌作用。抗生素的作用原理包括:抑制细菌细胞壁的合成(如青霉素);影响细菌细胞膜的通透性(如多粘菌素);抑制菌体蛋白质的合成(如氯霉素、四环素);抑制细菌核酸合成(如灰黄霉素)。

三、细菌的致病性和免疫

1.定义能使正常宿主致病的细菌,统称为病原菌或致病菌。细菌引起宿主疾病的能力为细菌的致病性或病原性。致病性强弱程度以毒力表示,是量的概念。各种细菌的毒力不同,并可因宿主种类及环境条件不同而发生变化。同一种细菌也有强毒、弱毒与无毒菌株之分病原菌的致病作用与其毒力、侵入机体的数量、侵入途径及机体的免疫状态密切相关。

2.细菌的致病性

(1)细菌的毒力:构成病原菌毒力的主要因素是侵袭力和毒素。

1)侵袭力:是指细菌突破机体的防御功能,在体内定居、繁殖及扩散、蔓延的能力。构成侵袭力的主要物质有细菌的酶、荚膜及其他表面结构物质。①细菌的胞外酶:常见的有血浆凝固酶、链激酶、透明质酸酶。②荚膜与其他表面结构物质:细菌的荚膜具有抵抗吞噬及体液中杀菌物质的作用。有些细菌表面有其他表面物质或类似荚膜物质,不仅能阻止吞噬,并有抵抗抗体和补体的作用。

2)毒素:按其来源、性质和作用的不同,可分为外毒素和内毒素两大类。①外毒素:有些细菌在生长过程中,能产生外毒素,并可从菌体扩散到环境中。若将产生外毒素细菌的液体培养基用滤菌器过滤除菌,即能获得外毒素。外毒素毒性强,小剂量即能使易感机体致死。②内毒素:内毒素存在于菌体内,是菌体的结构成分。细菌在生活状态时不释放,只有当菌体自溶或用人工方法使细菌裂解后才释放,故称内毒素。大多数革兰阴性菌都有内毒素,如沙门菌痢疾杆菌、大肠埃希菌、奈瑟球菌等。内毒素耐热,加热℃1个小时不被破坏,必须加热℃,经2~4个小时或用强碱、强酸或强氧化剂煮沸30分钟才能灭活。内毒素不能用甲醛脱毒制成类毒素,但能刺激机体产生具有中和内毒素活性的抗体。内毒素的作用:a.发热反应,作为内源性致热原(即热原质)引起发热。b.导致糖代谢紊乱。c.导致血管舒缩功能紊乱:激活血管活性物质(5-羟色胺激肽释放酶与激肽)的释放使末梢血管扩张,通透性增高,静脉回流减少,心脏输出量减低,导致低血压并可发生休克。d.导致弥散性血管内凝血(DIC)高浓度的内毒素可直接激活凝血因子Ⅻ,激活凝血系统和激肽系统;或通过损伤血管内皮细胞,间接激活凝血系统;或通过激活血小板和白细胞,使之释放血小板促凝因子,促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,加重血液凝固,形成微血栓,并启动溶血系统,最终造成局部缺血、缺氧、出血、重要组织器官衰竭等

(2)细菌侵入数量和部位:病原微生物引起感染,除必须有一定毒力外,还必须有足够的数量和适当的侵入部位。有些病原菌毒力极强,极少量的侵入即可引起机体发病,如鼠疫杆菌,有数个细菌侵入就可发生感染。而对大多数病原菌而言,需要一定的数量,才能引起感染,少量侵入,易被机体防御功能所清除。病原菌的侵入部位也与感染发生有密切关系,多数病原菌只有经过特定的门户侵入,并在特定部位定居繁殖,才能造成感染。如痢疾杆菌必须经口侵入,定居于结肠内,才能引起疾病。而破伤风杆菌,只有经伤口侵入,厌氧条件下,在局部组织生长繁殖,产生外毒素,引发疾病,若随食物吃下则不能引起感染。

3.抗细菌感染的免疫是指机体抵御细菌感染的能力,是由机体的非特异性免疫和特异性免疫共同协调来完成的。先天具有的非特异性免疫包括机体的屏障结构,吞噬细胞的吞噬功能和正常组织及体液中的抗菌物质;后天获得的特异性免疫包括以抗体作用为中心的体液免疫和致敏淋巴细胞及其产生的淋巴因子为中心的细胞免疫。

(1)宿主体表的防御功能

1)机械性阻挡和排除作用:健康和完整的皮肤与黏膜能有效地阻挡细菌的侵入。呼吸道

黏膜上皮细胞的纤毛向上颤动,可将细菌咳出或咽下;粪便排菌;小便可清除尿道上皮的细菌

2)分泌液中化学物质的局部抗菌作用:例如,汗腺分泌的乳酸,皮脂腺分泌的脂肪酸均有定的抗菌作用。胃酸能杀死伤寒杆菌、痢疾杆菌和霍乱弧菌。

3)正常菌群的拮抗作用:人体表以及与外界相通腔道中的正常菌群,可以通过它们的代谢产物对抗病原菌入侵。例如,皮肤痤疮丙酸菌短小棒状杆菌能产生抗菌性脂类,抑制金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌在皮肤上生长。当这种拮抗作用受影响时,则可发生菌群失调症

(2)抗毒性免疫:抗毒性免疫是一种以体液抗体为主的免疫应答,用于以外毒素致病的病原菌造成的感染,如白喉、破伤风、气性坏疽等。但抗毒素不能对已与组织结合的毒素起中和作用。根据外毒素的免疫特点,可应用类毒素进行预防接种,应用抗毒素血清进行早期治疗与紧急预防,使用时要保证“早期足量”。

(3)抗菌性免疫:病原侵入机体后,由于其生物学特征的不同,可分为胞外菌感染和胞内菌感染两类,机体对这两类感染的免疫反应是有差别的

1)胞外寄生菌的抗感染免疫:①抗体对细菌繁殖的抑制作用:抗体与细菌结合,可以出现凝集和鞭毛制动现象,甚至抑制细菌的重要酶系统或代谢途径,由此抑制细菌的生长。②抗体对细菌吸附作用的抑制:黏膜表面的抗体,可防止病原菌对黏膜的侵犯。在黏膜表面起这种作用的抗体主要是sgA,它是局部免疫的主要因素。③抗体和补体对细菌的溶解作用:在许多感染中,机体能产生相应抗体(IgG、IgM、IgA),当细菌表面抗原和IgG、IgM结合的免疫复合物一旦通过经典途径使补体活化或由分泌型IgA或聚合的血清IgA通过替代途径活化补体即可引起细胞膜的损伤,最终发生溶菌。④抗体和补体对吞噬作用的调理:抗体和补体单独能使适当的靶细胞起调理吞噬作用,若两者联合作用效应更加强大。不仅能促进吞噬细胞对细菌的吞噬,而且有助于强化细胞内的杀菌作用。

2)胞内寄生菌的抗感染免疫:凡侵入人体后大部分时间停留在宿主细胞内并繁殖的病原菌称胞内寄生菌。例如,结核分枝杆菌、麻风杆菌、布氏杆菌等均属此类。由于抗体不能进入细胞内,所以体液免疫对这类细菌感染的作用受到限制,对胞内感染的防御功能主要靠细胞免疫。例如,机体初次感染结核分枝杆菌,由于细胞免疫尚未建立,吞噬细胞虽可将它们吞噬,但不能有效地消化杀灭,因此病原菌容易随吞噬细胞在体内扩散,蔓延,而造成全身感染。但在传染过程中,机体在病原菌的刺激下逐渐形成细胞免疫,通过致敏淋巴细胞释放的各种淋巴因子,激活吞噬细胞,可增强其吞噬消化能力,抑制病原菌在吞噬细胞内生存,从而获得防御同种病原菌再感染的免疫力。

4.感染的发生发展和结局病原菌在一定条件下侵入机体,与机体相互作用,并产生病理生理过程称为感染或传染。传染过程的发展与结局,取决于病原菌的毒力、数量、机体的免疫状态以及环境因素的影响。

(1)感染的来源

1)外源性:是指由来自宿主体外的病原菌所引起的感染。传染源主要包括传染病患者恢复期患者、健康带菌者,以及病畜、带菌动物、媒介昆虫等。

2)内源性:有少数细菌在正常情况下,寄生于人体内,不引起疾病。当机体免疫力减低时,或者由于外界因素的影响,如长期大量使用抗生素引起体内正常菌群失调,由此而造成的感染称之为内源性感染。

(2)感染的类型

1)隐性感染:当机体有较强的免疫力,或入侵的病原菌数量不多,毒力较弱时,感染后对、体损害较轻,不出现明显的临床症状,称隐性感染

2)显性感染:当机体免疫力较弱,或入侵的病原菌毒力较强,数量较多时,则病原微生物可在机体内生长繁殖,产生毒性物质,经过一定时间相互作用(潜伏期),如果病原微生物暂时取得了优势地位,而机体又不能维护其内部环境的相对稳定性时,机体组织细胞就会受到一定程度的损害,表现出明显的临床症状,称为显性感染,即一般所谓传染病。显性感染的过程在人体可分为潜伏期、发病期及恢复期。显性感染临床上按病情缓急分为急性感染、亚急性感染和慢性感染;按感染的部位分为局部感染和全身感染。在全身感染过程中可能出现下列情况。①菌血症:这是病原菌自局部病灶不断地侵入血流中,但由于受到体内细胞免疫和体液免疫的作用,病原菌不能在血流中大量生长繁殖。如伤寒早期的菌血症、布氏杆菌菌血症。②毒血症:这是病原菌在局部生长繁殖过程中,细菌不侵入血流,但其产生的毒素进入血流,引起中毒症状,如白喉、破伤风等。③败血症:这是在机体的防御功能减弱的情况下,病原菌不断侵入血流,并在血流中大量繁殖,释放毒素,造成机体严重损害,引起全身中毒症状,如不规则高热,有时有皮肤、黏膜出血点,肝、脾大等。④脓毒血症:化脓性细菌引起败血症时,由于细菌随血流扩散,在全身多个器官(如肝、肺、肾等)引起多发性化脓病灶。如金黄色葡萄球菌严重感染时引起的脓毒血症。

3)带菌状态:在隐性感染或传染痊愈后,病菌在体内继续存在,并不断排出体外,形成带菌状态。处于带菌状态的人称带菌(carrier)。及时查出带菌者,有效地加以隔离治疗,这在防止传染病的流行上是重要的手段之一。

四、病原性球菌

球菌是细菌中的一大类。对人类有致病性的病原性球菌主要引起化脓性炎症,又称为化脓性球菌,其中革兰阳性菌主要包括葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌;革兰阴性菌包括脑膜炎球菌和淋病奈瑟菌等

1.葡萄球菌葡萄球菌属是一群革兰阳性球菌,因常堆聚成葡萄串状,故名。多数为非致病菌,少数可致病。葡萄球菌是最常见的化脓性球菌,是医院交叉感染的重要来源

(1)分类与分型:根据生化反应和产生色素不同,分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌三种。其中金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)多为致病菌,表皮葡萄球菌偶尔致病,腐生葡萄球菌一般不致病。

（2）致病性与免疫性

1)致病物质:金葡菌产生多种毒素与酶。①血浆凝固酶:和葡萄球菌的毒力关系密切。凝固酶阳性菌株进入机体后,使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面,阻碍体内吞噬细胞的吞噬,即使被吞噬后,也不易被杀死。同时,凝固酶集聚在菌体四周,亦能保护病菌不受血清中杀菌物质的作用。②葡萄球菌溶血素:多数致病性葡萄球菌产生溶血等。能使小血管收缩导致局部缺血和坏死,并能引起平滑肌痉挛。③杀白细胞素:能杀死多形核粒细胞和巨噬细胞。此毒素有抗原性,不耐热,产生的抗体能阻止葡萄球菌感染的复发。④肠毒素:在肠道作用于神经受体,传人中枢,刺激呕吐中枢,引起呕吐,并产生急性胃肠炎症状。⑤表皮溶解毒素:引起人类或新生小鼠的表皮剥脱性病变。主要发生于新生儿和婴幼儿,引起烫伤样皮肤综合征。⑥毒性休克综合征毒素1:系噬菌体I群金黄色葡萄球菌产生。可引起发热,增加对内毒素的敏感性。增强毛细血管通透性,引起血管紊乱而导致休克。⑦其他:葡萄球菌尚可产生葡激酶、耐热核酸酶、透明质酸酶、脂酶等。

2）所致疾病:①侵袭性疾病:主要引起化脓性炎症。葡萄球菌可通过多种途径侵入机体导致皮肤软组织感染(如疖、痈、毛囊炎)、内脏器官感染(如肺炎、脓胸、中耳炎)败血症和脓毒血症等。②中毒性疾病:由金葡菌产生的有关外毒素引起。包括:食物中毒、毒性休克综合征、烫伤样皮肤综合征、假膜性肠炎。

3）免疫性:人类对致病性葡萄球菌有一定的天然免疫力。只有当皮肤黏膜受创伤后,或机体免疫力降低时,才易引起感染。患病后所获免疫力不强,难以防止再次感染。

（3）微生物学诊断:不同病型采取不同检材,如脓汁、血液、可疑食物、呕吐物及粪便等,可采用直接涂片镜检和分离培养与鉴定进行微生物学诊断。

(4)防治原则:加强卫生宣传教育,讲究个人卫生,皮肤创伤应及时处理,注意中西医结合,合理用药避免滥用抗生素。

2.链球菌链球菌是化脓性球菌的另一类常见的细菌,广泛存在于自然界和人及动物粪便和健康人鼻咽部,引起各种化脓性炎症、猩红热、丹毒、新生儿败血症、脑膜炎、产褥热以及链球菌变态反应性疾病等

(1)分类

1）根据链球菌在血琼脂平板上是否产生溶血分类:甲型溶血性链球菌、乙型溶血性链球菌和丙型溶血性链球菌

2）根据抗原结构分类:根据细胞多糖抗原不同,将链球菌分成AV共20群。对人致病的大多属于A族。A族又称为化脓性链球菌

3)根据对氧的需求分类,又可分为需氧、兼性厌氧和厌氧三大类链球菌。

(2)致病性与免疫性

1)致病物质:A族链球菌有较强的侵袭力,可产生多种酶和外毒素。①M蛋白;②脂磷壁酸;:③透明质酸酶;④链激酶;⑤链道酶;⑥链球菌溶血素;⑦致热外毒素。链球菌溶血素“O”能破坏白细胞和血小板,对心脏有急性毒害作用,使心搏骤停,而溶血素“S”能破坏白细胞和血小板。致热外毒素是人类猩红热的主要致病物质,使患者产生红疹;还有内毒素样的致热作用,对细胞或组织有损害作用

2)所致疾病:链球菌引起人类多种疾病,A族占90%以上,大致分为化脓性、中毒性和变态反应三类。①化脓性炎症:由皮肤伤口侵入,引起皮肤及皮下组织化脓性炎症,如疖、痈、蜂窝组织炎、丹毒等。②猩红热:由产生致热外毒素的A族链球菌所致的急性呼吸道传染病,临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性皮疹和疹退后的明显脱屑。③变态反应疾病:包括风湿热急性肾小球肾炎。④其他疾病,如新生儿脑膜炎和亚急性细菌性心内膜炎等

3)免疫性:A族链球菌感染后,可产生特异免疫,主要是M蛋白的抗体(IgG)。由于型别多,无交叉免疫性。猩红热病后可产生对同型红疹毒素的抗体,建立同型抗毒素免疫

(3)微生物学检查法:包括直接涂片镜检、分离培养和血清学试验。其中血清学试验即抗链球菌溶血素“O”试验,简称抗“O”试验

(4)防治原则链球菌感染的防治原则与葡萄球菌相同。链球菌主要通过飞沫传染,应对患者和带菌者及时治疗,以减少传染源。空气、器械、敷料等注意消毒。对急性咽峡炎和扁桃体炎患者,尤其是儿童,须治疗彻底,防止变态反应疾病的发生。所有溶血性A链球菌对磺胺、青霉素及红霉素等都敏感。其他族链球菌对抗生素的敏感不同,临床应用最好作药物敏感试验。

五、肠道杆菌

肠道杆菌是一大群寄居于人和动物肠道中的革兰阴性、无芽孢杆菌,常随人与动物粪便排出,广泛分布于水、土壤或腐物中。肠道杆菌属于肠杆菌科。肠杆菌科目前已有44个菌属,多个以上菌种、生化群和血清群,大多数是肠道的常居菌。当人体免疫力低下或细菌侵入肠道以外部位时,也可引起疾病,故为条件致病菌。有些细菌为致病菌,如伤寒杆菌、痢疾杆菌致病性大肠埃希菌等,引起人类肠道疾病。

1.大肠埃希菌大肠埃希菌为埃希菌属的代表菌。一般不致病,为人和动物肠道中的常居菌,在一定条件下可引起肠道外感染。某些血清型菌株的致病性强,引起腹泻,统称致病大肠埃希菌

(1)致病性

1)致病物质:①定居因子,即大肠埃希菌的菌毛。致病大肠埃希菌须先黏附于宿主肠壁,以免被肠蠕动和肠分泌液清除。②肠毒素:是肠产毒性大肠埃希菌在生长繁殖过程中释放的外毒素,分为耐热和不耐热两种。不耐热肠毒素对热不稳定,65℃经30分钟即失活。导致小肠液体过度分泌,超过肠道的吸收能力而出现腹泻;耐热肠毒素对热稳定,℃经20分钟仍不被破坏。在空肠部分改变液体的运转,使肠腔积液而引起腹泻。③其他:胞壁脂多糖的类脂A具有毒性,特异多糖有抵抗宿主防御屏障的作用。大肠埃希菌的K抗原有吞噬作用。

2)所致疾病:①肠道外感染:多为内源性感染,以泌尿系统感染为主,如尿道炎、膀胱炎肾盂肾炎。也可引起腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎等。婴儿、年老体弱、慢性消耗性疾病、大面积烧伤患者,大肠埃希菌可侵人血流,引起败血症。早产儿,尤其是产后30天内的新生儿,易患大肠埃希菌性脑膜炎。②急性腹泻:肠产毒性大肠埃希菌可引起婴幼儿和旅游者腹泻,出现轻度水泻,也可呈严重的霍乱样症状。肠出血性大肠埃希菌可引起散发性或暴发性出血性结肠炎。

(2)检查:包括细菌的分离鉴定和卫生细菌学检查(细菌总数和大肠菌数指数)。

(3)防治原则:在肠产毒性大肠埃希菌的免疫预防研究中,发现其菌毛抗原在自然感染和人工自动免疫中是一种关键性抗原。治疗可选用庆大霉素、阿米卡星等。

2.沙门杆菌(1)分类:根据其对宿主的致病性,可分为三类:对人致病;对人和动物均致病;对动物致。与人类关系密切的沙门菌有:伤寒沙门菌,甲、乙、丙型副伤寒沙门菌,鼠伤寒沙门菌,猪霍乱沙门菌,肠炎沙门菌等十余种。一般可简称伤寒杆菌,甲、乙、丙型副伤寒杆菌,鼠伤寒杆菌,猪霍乱杆菌,肠炎杆菌。

（2）致病性和免疫性

1)致病物质:①侵袭力:沙门杆菌侵入小肠黏膜上皮细胞,穿过上皮细胞层到达上皮下组织。细菌虽被细胞吞噬,但不被杀灭,并在其中继续生长繁殖。这可能与V抗原和O抗原的保护作用有关。菌毛的黏附作用也是细菌侵袭力的一个因素。②内毒素:引起发热、白细胞减少。大剂量时可发生中毒性休克。内毒素可激活补体系统释放趋化因子,吸引粒细胞,导致肠道局部炎症反应。③肠毒素:有些沙门杆菌,如鼠伤寒杆菌可产生肠毒素,性质类似肠产毒性大肠埃希菌的肠毒素。

2)沙门菌病:①肠热症:是伤寒病和副伤寒病的总称,主要由伤寒杆菌和甲、乙、丙型副伤寒杆菌引起。前驱期有发热、全身不适、乏力等。患者持续高热,相对缓脉,肝、脾大及全身中毒症状,部分病例皮肤出现玫瑰疹。②急性肠炎(食物中毒):是最常见的沙门杆菌感染。多由鼠伤寒杆菌、猪霍乱杆菌、肠炎杆菌等引起。主要症状为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。③败血症:常由猪霍乱杆菌、丙型副伤寒杆菌、鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等引起。出现高热、寒战、厌食贫血等。

(3)微生物学诊断:通过分离与鉴定和血清学试验(肥达反应)进行微生物学诊断。

(4)防治原则:肠热症的特异性免疫,以往采用皮下多次接种死菌苗,虽有一定的保护作用,但常引起局部和全身反应。口服减毒活菌苗的不良反应较小,安全、稳定,免疫效果且较持久。

六、病原性真菌

1.概述真菌(ungus)在自然界分布广泛,绝大多数对人有利,如酿酒、制酱、发酵饲料农田增肥、制造抗生素等。对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌,前者侵犯皮肤、毛发、指甲,为慢性,对治疗有顽固性,但影响身体较小,后者可侵犯全身内脏,严重的可引起死亡。另外,有些真菌寄生于粮食、饲料、食品中,能产生毒素引起中毒性真菌病

（1）致病性与免疫性

1)致病性:真菌引起的疾病大致包括:①真菌性感染:主要是外源性感染,浅部真菌有亲

嗜表皮角质特性,侵犯皮肤、指甲及须发等组织,顽强繁殖,发生机械刺激损害,同时产生酶及酸等代谢产物,引起炎症反应和细胞病变。深部真菌,可侵犯皮下、内脏及脑膜等处,引起慢性肉芽肿及坏死。②条件性真菌感染:主要是内源性感染(如白色念珠菌),亦有外源性感染(如曲霉菌),此类感染与机体抵抗力、免疫力降低及菌落失调有关,常发生于长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗和放疗的患者。③过敏性真菌病:如哮喘,变态反应性肺泡炎和癣菌疹等。④真菌毒素中毒症:如黄曲霉素可引起肝脏变性,肝细胞坏死及肝硬化,并致肝癌。黄绿青霉素引起中枢神经损害,包括神经组织变性,出血或功能障碍等

2)免疫性:①非特异性免疫:人类对真菌感染有天然免疫力。包括皮肤分泌短链脂肪酸和乳酸的抗真菌作用,血液中转铁蛋白扩散至皮肤角质层的抑真菌作用;中性粒细胞和单核巨噬细胞的吞噬作用,以及正常菌群的拮抗作用。且许多真菌病受生理状态影响,如婴儿对念珠菌病易感,学龄前儿童易患头癣。②特异性免疫:真菌感染中细胞免疫是机体排菌杀菌及复原的关键,例如,T细胞分泌的淋巴因子加速表皮角化和皮屑形成,随皮屑脱落,将真菌排出;以T细胞为主导的迟发型变态反应引起免疫病理损伤能局限和消灭真菌,以终止感染。体液免疫对部分真菌感染有一定保护作用,如特异性抗体可阻止真菌转为菌丝相以提高吞噬细胞的吞噬率;抗白色念珠菌抗体与菌表面甘露醇蛋白质复合物结合,阻止本菌黏附宿主细胞。但抗体须在具有良好的细胞免疫基础的机体内才发生保护作用。

(2)微生物学诊断:方法包括直接检查、培养检查、免疫学试验、动物试验。

2.浅部真菌浅部真菌主要为皮肤丝状菌,侵犯皮肤、毛发、指甲等角化组织引起癣症又称癣菌。癣症病灶可见有隔菌丝和关节孢子,菌丝深入角化组织内生成营养菌丝体,纵横交织成网状,孢子可排列成链状或零散分布,在病发上可见孢子在毛干外排成厚鞘(毛外型感染或毛干内排列成串(毛内型感染)。癣菌主要由孢子散播传染,常由于接触患癣的人或动物(狗、猫、牛、马等)及染菌物体而感染。在临床上同一种癣症可由数种不同癣菌引起,而同一癣菌因侵害部位不同,又可引起不同的癣症。

3.深部真菌深部真菌是侵犯皮下组织和内脏,引起全身性感染的真菌。近年来因广谱抗生素、激素及免疫抑制剂大量应用,本类真菌感染有所增多。

(1)白色念珠菌:白色念珠菌通常存在于正常人口腔、上呼吸道、肠道及阴道,一般在正常机体中数量少,不引起疾病,当机体免疫功能或一般防御力下降或正常菌群相互制约作用失调,则本菌大量繁殖并改变生长形式(芽生菌丝相)侵入细胞引起疾病。

1)所致疾病:白色念珠菌可侵犯人体许多部位。①皮肤念珠菌病:好发于皮肤皱褶处(腋窝、腹股沟、乳房下、肛门周围及甲沟、指间),皮肤潮红、潮湿、发亮,有时盖上一层白色或呈破裂状物,病变周围有小水疱。②黏膜念珠菌病:以鹅口疮、口角炎、阴道炎最多见,在黏膜表面盖有凝乳大小不等的白色薄膜,剥除后,留下潮红基底,并产生裂隙及浅表溃疡。③内脏及中枢神经念珠菌病:可由黏膜皮肤等处病菌播散引起,有肺炎、肠胃炎、心内膜炎、脑膜炎、脑炎等,偶尔也可发生败血症

2)预防:念珠菌病预防主要是个人清洁,合理使用抗生素、激素,增强机体免疫功能。

(2)新型隐球菌:新型隐球菌又名溶组织酵母菌,是土壤、鸽类、牛乳、水果等的腐生菌,也可存在人口腔中,可侵犯人和动物,一般为外源性感染,但也可能为内源性感染。本菌大多由呼吸道传入,在肺部引起轻度炎症,或隐性传染。亦可由破损皮肤及肠道传入。当机体免疫功能下降时可向全身播散,主要侵犯中枢神经系统,发生脑膜炎、脑炎、脑肉芽肿等,另外,可侵入骨骼、肌肉、淋巴结、皮肤黏膜引起慢性炎症和脓肿。脑脊液中可见圆形厚壁并围以厚荚膜的酵母样孢子。在已确诊的隐球菌脑膜炎患者,94%脑脊液和70%血清标本中可检出该菌抗原。预防:除应增强机体免疫力外,避免创口感染土壤及鸟粪等。

4.防治原则真菌感染尚无特异预防,主要注意公共卫生和个人卫生,碘化物治疗孢子丝菌病、毛霉菌病有一定疗效。制霉菌素、灰黄霉素、克霉唑(三苯甲霉唑)等外用或内服对癣症和白色念珠菌病等有较好疗效。近年服用5-氟胞嘧啶(5-FC)治疗单细胞真菌感染疗效明显。两性霉素B可用于深部全身真菌感染

七、呼吸道病毒

呼吸道病毒一词并非是病毒分类学上的名称,而是指主要以呼吸道为侵入门户,首先在呼吸道黏膜上皮细胞中增殖引起呼吸道以及全身感染,造成呼吸道及其他器官损害的病毒的总称。临床上的急性呼吸感染中有90%~95%是由此引起。

八、肠道病毒

1.概述

(1)分类:肠道病毒是小核糖核酸病毒科的一个属。它们在人类消化道细胞繁殖,然后通过血液侵犯其他器官,引起各种临床综合病症。肠道病毒包括:①脊髓灰质炎病毒;②柯萨奇病毒;③埃可病毒;④新型肠道病毒

（2）致病性与免疫性

1)传染与传播途径:宿主:人类是肠道病毒的天然宿主,儿童是最敏感的人群。传染源为患者及隐性感染者。传播方式:粪口途径是主要的传播方式。粪便污染的食物、水源和用具等是主要的传染源,而媒介昆虫、苍蝇、蟑螂等偶尔可成为传染源。流行季节主要在夏、秋季。

2)致病性:病毒进入人体后,先在包括咽部在内的消化道上皮细胞和淋巴组织内繁殖。在敏感的儿童或缺乏免疫力的成人中,病毒进一步扩散到血液循环,引起病毒血症,此时患者出现低热。随后病毒很快进入全身单核巨噬细胞系统继续繁殖,同时侵犯敏感的器官或组织,引起以炎症为主要病理变化的多种特殊临床表现。在炎症反应中可看到细胞坏死及单核细胞浸润,在中枢神经系统中炎症反应在血管周围比较明显。肠道病毒可直接引起组织病理损害,如脊髓灰质炎、无菌性脑膜炎、疱疹性咽峡炎、结膜炎等。由肠道病毒引起的心肌炎或心包炎、肾炎和肌炎等除病毒原发感染作用外,还有免疫病理反应的参与。

3)免疫性:机体受病毒感染后,肠道局部可出现特异性分泌型1gA,血液中依次出现IgM和IgG抗体,分泌型IgA能清除肠道内的病毒,在阻止病毒进入血流中起重要作用。血液中的IgM、IgG抗体(主要是中和抗体)可阻断病毒向中枢神经系统和其他部位扩散并将病毒清除

(3)微生物学诊断

1)病毒分离与鉴定:由肠道病毒引起的急性感染,用咽拭子、直肠拭子、粪便、体液及组织等标本接种单层细胞培养,很容易分离出病毒。在病毒症血期不易分离出病毒。有中枢神经系统症状时,脑脊液分离阳性率10%~85%。从胸腔、关节腔、心包液、脑脊液中分离出病毒有确诊的意义;从咽部分离出病毒有高度相关意义;而若从粪便中分离出肠道病毒,作稀释时要非常小心,因为无症状排毒可达4个月以上。肠道病毒的鉴定是项既繁琐又费力的工作,主要依靠中和试验。

2)血清抗体检测:多采用中和试验。一般单份血清抗体效价无意义,因为健康人血清中都有一定的效价。若取双份血清检测,抗体效价升高4倍可支持肠道病毒感染的诊断。

2、脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒引起脊髓灰质炎。该疾病传播广泛,是一种急性传染病。病毒常侵犯中枢神经系统,损害脊髓前角运动神经细胞,导致肢体松弛性麻痹,多见于儿童,故又名小儿麻痹症。

九、乙型肝炎病毒

1.乙型肝炎病毒(HBV)的抗原组成

(1)乙型肝炎表面抗原(HBsAg):广义的HBsAg由三种蛋白组成:①主要表面蛋白;②中分子蛋白;③大分子蛋白(大分子HBsAg)。HBsAg能刺激机体产生相应抗体,即抗-HBs,它是HBV的中和抗体,具有免疫保护作用,HBsAg的检出是HBV感染的标志之一。

(2)乙型肝炎核心抗原(HBcAg):HBcAg存在于Dane颗粒的核心和乙型肝炎患者的肝细胞核内。此抗体对病毒无中和作用。体内如发现Hbcag或抗-HBc表示HBV在肝内持续复制。

(3)乙型肝炎e抗原(Hbeag):其本质还不十分清楚。Hbeag的存在可作为体内有HBV复制及血清具有传染性的一种标记,血中Hbsag滴度越高,Hbeag的检出率亦越高有些患者可出现HBe抗体,可能也是一种有保护作用的抗体。

2.HBV的致病性与免疫性

(1)传染源与传播途径:乙肝的主要传染源是患者和HBV抗原携带者。在潜伏期和急性期,患者血清均有传染性。输血或注射是重要的传染途径,也可经口感染。外科和口腔手术、针刺、使用公用剃刀或牙刷等物品,皮肤微小操作污染含少量病毒的血液,均可成为传染源。通过吸血昆虫传染乙型肝炎亦有报道。Hbsag随唾液经口传播的途径应当重视。孕妇在妊娠后期患急性乙型肝炎,其新生儿容易感染此病。由于乙型肝炎患者和Hbsag携带者的精液、阴道分泌物均可检出Hbsag,因此,两性接触传播乙型肝炎的可能性是存在的

(2)致病机制与免疫性:HBV的致病机制尚未完全明了。鉴于乙肝临床类型可表现为多种多样(如急性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、重症肝炎及Hbsag无症状携带者)因而认为HBV的致病作用与一般病毒不同。可能不是由于病毒在细胞内增殖而直接损害靶细胞,而很可能系通过机体对病毒的免疫反应而引起病变和症状。

3、检测乙肝抗原抗体的意义

(1)Hbsag:血清中检测到Hbsag,表示体内感染了HBV,因而是一种特异性标志。Hbsag阳性见于:①急性乙型肝炎的潜伏期或急性期(大多短期阳性);②HBV致的慢性肝病、迁延性和慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化或原发性肝癌等;③无症状携带者。

(2)抗HBs:表示曾感染过HBV,不论临床上有无肝炎症状表现,均已得到恢复,并且对V有一定的免疫力。

(3)Hbcag与抗HBc:由于HBAg主要存在于肝细胞核内,并仅存在于Dane颗粒中因此,对患者血清不能检测Hbcag,而测抗-HBc。血清内抗-HBc阳性反应:①新近有过HBV感染;②体内有HBV增殖;③有助于诊断急性或慢性乙型肝炎,特别是少数病例就诊时已处于急性恢复期早期,Hbsag已从血中消失,此时血中仅有抗HBc存在,因此,对恢复期患者可作病因追索。

(4)Hbeag和抗HBe:Hbeag的存在常表示患者血液有感染性。Hbcag阳性提示患者肝脏可能有慢性损害,对预后判断有一定帮助。抗HBe阳性对患者可能有一定的保护力。

(5)检测乙肝抗原与抗体的实际用途

1)筛选供血员:通过检测Hbsag,筛选去除Hbsag阳性的供血者,可使输血后乙肝发生率大幅度降低。

2)可作为乙肝患者或携带者的特异性诊断

3)对乙肝患者预后和转归提供参考。一般认为急性乙肝患者,如Hbsag持续2个月以上者,约2/3病例可转为慢性肝炎。Hbeag阳性者病后发展成为慢性肝炎和肝硬化的可能性较大。

4)研究乙肝的流行病学,了解各地人群对乙肝的感染情况。

5)判断人群对乙肝的免疫水平,了解注射疫苗后抗体阳转与效价升高情况等。

4.防治原则目前,乙型肝炎治疗上比较肯定的药物为α干扰素。其他如胸腺肽、转移因子治疗慢性肝炎虽有报道,但效果欠佳。近来对乙肝疫苗的研究及应用十分活跃。乙肝基因工程(酵母重组Hbsag)疫苗已大规模投入应用并取得可喜的结果。多肽疫苗、融合蛋白疫苗和基因疫苗的研制也正在进行中。

十、脑炎病毒

1.概述病毒性脑炎是由虫媒脑炎病毒引起的以中枢神经系统损伤为主要表现的疾病。虫媒脑炎病毒是一类经吸血节肢动物叮咬一个脊椎动物传给另一个脊椎动物的病毒。人偶尔被带毒媒介叮咬而受染。虫媒脑炎病毒分别归属于披膜病毒科、黄病毒科、布尼安病毒科,我国流行的有流行性乙型脑炎病毒(即日本脑炎病毒)和森林脑炎病毒(即苏联春夏脑炎病毒)。虫媒脑炎病毒致病力强、病情严重、病死率高。

2.流行性乙型脑炎病毒本病毒首先(年)在日本从患者脑组织中分离获得,因此,称日本脑炎病毒((Japaneseencephalitisvirus,JEV),所致疾病在日本称日本乙型脑炎(JBE),简称乙脑,是我国夏秋季流行的主要传染病之一,除新疆、西藏、青海外,全国各地均有病例发生,年发患者数2.5万,病死率10%,大约5%~20%的患者留有不同程度的后遗症。

(1)致病性我国乙脑病毒的传播媒介主要为三带喙库蚊。蚊感染病毒后,中肠细胞为最初复制部位,经病毒血症侵犯唾液腺和神经组织,并再次复制,终身带毒并可经卵传代,成为传播媒介和贮存宿主。家畜和家禽在流行季节感染乙脑病毒,一般为隐性感染,但病毒在其体内可增殖,侵入血流,引起短暂的病毒血症,成为乙脑病毒的暂时贮存宿主,经蚊叮咬反复传播成为人类的传染源。

(2)免疫性:人受乙脑病毒感染后,大多数为隐性感染及部分顿挫感染,仅少数发生脑炎(0.01%),这与病毒的毒力,侵入机体内数量及感染者的免疫力有关。流行区成人大多数都有定免疫力,多为隐性感染,10岁以下儿童及非流行区成人缺乏免疫力,感染后容易发病。本病病后4~5天可出现血凝抑制抗体,2~4周达高峰,可维持1年左右。补体结合抗体在发病2~3周后方可检出,约存在半年。中和抗体约在病后1周出现,于5年内维持高水平,甚至维持终生流行区人群每年不断受到带病毒的蚊叮咬,逐渐增强免疫力,抗体阳性率常随年龄而增高。

(3)特异防治:①特异预防:乙脑灭活疫苗初次免疫时,皮下注射2~3次,间隔7~10天,以后每年加强注射1次,免疫力维持半年左右,保护率达66%~90%。疫苗接种对象是10岁以下儿童和来自非疫区的军民。流行区当年饲养的仔猪接种乙脑疫苗,以杜绝传染来源,也可使猪健康成长。防蚊灭蚊是预防本病的有效措施。②特异治疗:目前乙脑治疗仍采用对症处理及支持疗法

十一、疱疹病毒

1.概述疱疹病毒(herpesviruses)是一群中等大小的双股DNA病毒,有个以上成员。疱疹病毒感染的宿主范围广泛,可感染人类和其他脊椎动物。引起人类产生疾病的疱疹病毒包括单纯疱疹病毒1型、单纯疱疹病毒2型、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、人疱疹病毒6型、人疱疹病毒7型和人疱疹病毒8型。疱疹病毒主要侵犯外胚层来源的组织包括皮肤、黏膜和神经组织。感染部位和引起的疾病多种多样,并有潜伏感染的趋向,严重威胁人类健康

2.水痘带状疱疹病毒(VZV)水痘带状疱疹病毒可由同一种病毒引起两种不同的病症。在儿童初次感染引起水痘,而潜伏体内的病毒受到某些刺激后复发引起带状疱疹,多见于成年人和老年人

(1)致病性和免疫性

1)水痘:患者是主要传染源,经呼吸道、口、咽、结膜、皮肤等处侵入人体。病毒先在局部淋巴结增殖,进入血液散布到各个内脏继续大量增殖。经2~3周潜伏期后,全身皮肤广泛发生丘疹、水疱疹和脓疱疹,皮疹分布主要是向心性,以躯干较多。皮疹内含大量病毒,感染的棘细胞内生成嗜酸性核内包涵体和多核巨细胞。水痘消失后不遗留瘢痕,病情一般较轻,但偶有并发间质性肺炎和感染后脑炎(0.1%)。细胞免疫缺陷、白血病、肾脏病或使用皮质激素、抗代谢药物的儿童,病情较严重

2)带状疱疹:是潜伏在体内的VZV复发感染。由于儿童时期患过水痘愈合,病毒潜伏在脊髓后根神经节或脑感染神经节中,当机体受到某些刺激,如发热、受冷、机械压迫、使用免疫抑制剂、X光照射、白血病及肿瘤等细胞免疫功能损害或低下时,导致潜伏病毒激活,病毒沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配的皮肤细胞内增殖,在皮肤上沿着感觉神经的通路发生串联的水疱疹,形似带状,故名。多发生于腰腹和面部。1~4周内局部痛觉非常敏感,有剧痛患水痘后机体产生特异性体液免疫和细胞免疫,终生不再感染。但对长期潜伏于神经节中病毒不能被清除,故不能阻止病毒激活而发生带状疱疹。

2)防治原则:水痘带状疱疹病毒减毒活疫苗预防水痘感染和传播有良好效果,经免疫的儿产生体液免疫和细胞免疫可维持几年。应用含特异抗体的人免疫球蛋白,也有预防效果阿昔洛韦、阿糖腺苷和高剂量干扰素可限制免疫功能低下,防止患者病情发展及缓解局部症状

十二、艾滋病

（一)概述

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,ADS)的简称,是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种严重传染病。艾滋病通过性接触及输血或血制品等方式侵入人体,特异性地破坏辅助性T淋巴细胞,造成机体细胞免疫功能严重受损。临床上由无症状病毒携带者发展为持续性全身淋巴结增大综合征和艾滋病相关综合征,最后并发严重机会性感染和恶性肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。

(二)病原学

HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组,为直径~0nm球形颗粒,由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类,含有反转录酶(RT,P51/P66),整合酶(INT,P32)和蛋白酶(PT,P10)。核心外面为病毒衣壳蛋白(P24,P17)。病毒的最外层为包膜,其中嵌有外膜糖蛋白gpl和跨膜糖蛋白gp41。

HIV基因组全长约9.2kb,含有gag、pol、en3个结构基因、2个调节基因(tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子)和4个辅助基因(nef-负调控因子、vpr病毒r蛋白、vpu病毒u蛋白和vif病毒感染因子)。

HIV是一种变异性很强的病毒,各基因的变异程度不同,env基因变异率最高。HⅣ发生变异的主要原因包括反转录酶无校对功能导致的随机变异;宿主的免疫选择压力;病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组;以及药物选择压力,其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因

我国以HIV-1为主要流行株,已发现的有A、B(欧美B)、B(泰国B)、C、D、E、F和G8个亚型,还有不同流行重组型。年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2感染者。

HIV需借助易感细胞表面的受体进入细胞,包括第一受体(CD4,主要受体)和第二受体(CCR5和CXCR4等辅助受体)。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体,而X4型病毒常常同时利用CXCR4.CCR5和CCR3受体,有时还利用CCR2b受体。

HIV在人体细胞内的感染过程包括:①吸附及穿入:HIV-1感染人体后,选择性地吸附于靶细胞的CD4受体上,在辅助受体的帮助下进入宿主细胞;②环化及整合:病毒RNA在反转录酶作用下,形成cDNA,在DNA聚合酶作用下形成双股DNA,在整合酶的作用下,新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒。③转录及翻译:前病毒被活化而进行自身转录时,病毒DNA转录形成RNA,一些RNA经加帽加尾成为病毒的子代基因组RNA;另一些RNA经拼接而成为病毒mRNA,在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白,合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工,在蛋白酶作用下裂解,产生子代病毒的蛋白和酶类。④装配、成熟及出芽:Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体,通过芽生从细胞质膜释放时获得病毒体的包膜,形成成熟的病毒颗粒。

HIV在外界环境中的生存能力较弱,对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如:碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂,对HIV也都有良好的灭活作用。因此,对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外,75%的酒精也可灭活HIV,但紫外线或γ射线不能灭活HIV。HIV对热很敏感,对低温耐受性强于高温。56℃处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性,但不能完全灭活血清中的HIV;℃处理20分钟可将HIV完全灭活。

（三）流行病学

1.传染源艾滋病患者和无症状携带者。病毒存在于血液及各种体液(如精液、子宫及阴道分泌物、唾液、泪水、乳汁和尿液)中,均具有传染性。

2.传播途径

1)性接触

(2)通过血液传播

(3)母婴传播

(4)其他途径:医护人员护理艾滋患者时,被含血针头刺伤或污染破损皮肤传染,但仅占1%。应用病毒携带者的器官移植或人工受精亦可传染。密切的生活接触亦有传播可能。

3.易感人群人群普遍易感。同性恋和杂乱性交者、药瘾者、血友病患者以及HIV感染者的婴儿为本病的高危人群。另外,遗传因素可能与发病亦有关系,艾滋病发病者以HLADR5型为多。

（四）临床表现

本病潜伏期较长,感染病毒后需2~10年才发生以机会性感染及以肿瘤为特征的艾滋病。

1.急性感染部分患者感染后2~6周,可出现一过性类似传染性单核细胞增多症的症状,持续3~14天后进入无症状期,少数患者可持续发展。起病多急骤,有发热、出汗、不适、厌食、恶心、头痛咽痛及关节肌肉痛等症状,同时可有红斑样皮疹和淋巴结增大,血小板可减少,CD4:CD8比值下降或倒置

2.无症状感染持续1~10年,平均5年,无自觉症状,仅血清抗HIV抗体阳性。

3.艾滋病相关综合征主要表现为持续性淋巴结增大。全身有两处以上(包括腹股沟)淋巴结增大,持续三个月以上,且无其他原因可以解释。增大的淋巴结多对称发生,直径1cm以上,质地韧,可移动,无压痛。部分病例在4个月至5年后,可发展为艾滋病。常伴有间歇性发热、乏力、盗汗、消瘦和腹泻,肝脾大,亦可出现原因不明的神经系统症状

4.典型艾滋病(真性艾滋病、艾滋病全盛期)主要表现为由于免疫功能缺陷所导致的继发性机会性感染或恶性肿瘤的症状。另外,还会出现机会性感染及肿瘤。机会性感染是艾滋病患者最常见的且往往是最初的临床表现。主要表现在:①呼吸系统;②中枢神经系统;③消化系统;④口腔;⑤皮肤;⑥眼部;⑦肿痼。

(五)诊断

1.流行病学了解患者的生活方式尤其性生活史,是否有接触传染源、输血或血制品的病史,是否为药瘾者等。

2.临床表现有或无早期非特异症状,出现全身淋巴结增大或反复的机会性感染(1个月以上),或60岁以下患者经活检证明有卡波西肉瘤者。

3.实验室检查

(1)血常规:多有红细胞、血红蛋白降低,白细胞多下降至4×/L以下,分类中性粒细胞增加,淋巴细胞明显减少,多低于1×/L。少数患者血小板可减少

(2)免疫学检查:迟发型皮肤超敏反应减弱或缺失;丝裂原诱导的淋巴细胞转化反应减弱,T淋巴细胞减少,CD4细胞明显下降,CD4:CD81(正常1.5~2);免疫球蛋白升高;血清a干扰素、免疫复合物等增加

(3)特异性诊断检查

1)抗HIV抗体测定:方法有酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫试验(RIA)、免疫转印(IB)及固相放射免疫沉淀试验(SRIP)等,常用ELISA或RIA作初筛,再用IB或SRIP确诊,如仍为阳性有诊断意义。说明被检查者已感染HIV,并具有传染性

2)抗原检查;多用ELISA法。可于早期特异性诊断。

3)病毒分离:从外周血淋巴细胞、精液、宫颈分泌物、脑脊液可分离到HIV,但难以作为常规检查。

4)核酸杂交:用聚合酶链反应检测HIVRNA。

(六)治疗

直至目前,艾滋病尚无特别有效的疗法。

1.抗病毒治疗

(1)核苷类逆转录酶抑制剂

1)叠氮脱氧胸苷(AZT):其作用是抑制HV的逆转录酶,减少病毒复制,它能延长艾滋病患者的存活时间,推迟HIV感染者进展为艾滋病。

HIV感染者无论是否有症状,只要外周血CD4+T淋巴细胞计数少于0.5×/L,就需要接受AZT治疗。剂量mg,每4个小时1次,夜晚停服1次,每日剂量mg。每3~6个月检测CD4+T淋巴细胞计数1次。每隔4周至2个月进行全血和生化检查1次。

2)双脱氧胞苷(dc)和双脱氧肌苷(d):尽管服用这两种药可能出现周围神经病变或胰腺炎等不良反应,但它们对骨髓的抑制作用轻。目前主要用于对AZT不能耐受或治疗失败的患者。ddc剂量为0.75mg/(kgd),或ddi每日~mg

3)拉米夫定:每日mg

(2)非核苷类逆转录酶抑制剂:主要是奈非雷平0mg/d或lovirdemg/d。

(3)蛋白酶抑制剂:包括沙奎那韦/英地那韦、奈非那韦或利托那韦。由于采用一种抗病毒药易产生耐药,故主张联合治疗,称高效抗逆转录病毒治疗(HAART),常用三联或四联,如三联可应用2种核苷类逆转录酶抑制剂和1种非核苷类逆转录酶抑制剂,或2种核苷类逆转录酶抑制剂(蛋白酶抑制剂)和1种蛋白酶抑制剂(核苷类逆转录酶抑制剂)等

2.免疫治疗目前认为T细胞的激活能触发细胞内HIV的复制。因此,可用免疫调节药物治疗艾滋病,但目前仍在进一步试验中。

3.并发症的治疗

(1)肺孢子菌肺炎:可用戊烷脒每日4mg/kg,肌内注射或静脉滴注,14天为一个疗程亦可用复方磺胺甲凿子唑(每片含TMP80mg、SMZmg)每次3片,每日2次口服。

(2)卡波西肉瘤:应用AZT与IFN联合治疗,亦可应用博来霉素10mg/m2联合治疗

(3)隐孢子虫感染:应用螺旋霉素,每日2g

(4)弓形虫病感染:应用螺旋霉素,或克林霉素每日0.6~1.2g。这两种药常与乙胺嘧啶联合或交替应用。

(5)巨细胞病毒感染可应用泛昔洛韦或阿昔洛韦。

4.支持及对症治疗

5.预防性治疗

(1)结核菌素试验阳性者,应接受异烟肼治疗1个月。

(2)CD4+T淋巴细胞少于0.2×/L者,应接受肺孢子菌肺炎预防,包括戊烷脒雾剂g,每月喷雾吸入1次,或口服TMP-SMZ

(3)医务人员被污染针头刺伤或实验室意外者,应在2个小时内进行AZT治疗,疗程4~6周。

(七)预防

1.管理传染源加强国境检疫,禁止HIV感染者入境。隔防患者及无症状携带者,对患者血液、排泄物和分泌物进行消毒处理。避免与患者密切接触

2.切断传播途径加强卫生宣教,取缔娼妓,禁止各种混乱的性关系,严禁注射毒品。限制生物制品特别是凝血因子Ⅷ等血液制品进口。防止患者血液等传染性材料污染的针头等利器刺伤或划破皮肤。推广使用一次性注射器。严格婚前检查,限制HIV感染者结婚。已感染的育龄妇女,应避免妊娠、哺乳

3.保护易感人群HIV抗原性多肽疫苗及基因疫苗正在研究中,距大规模临床应用为时尚远。因此,目前主要措施应加强个人防护,并定期检查。加强公用医疗器械和公用生活物品的消毒。

4.艾滋病防治的伦理与政策艾滋病防治的伦理难题主要包括资源的分配不公、预防HIV、AIDS的措施与传统伦理观冲突、性伴侣通知的失范和治疗的标准化与公正性难以实现。解决这些伦理难题需坚持尊重宽容、有利无害、公正公平、互帮互助和注重弱势群体的原则,加强医务人员艾滋病防治知识和技能培训,普及预防艾滋病知识,建立完善的艾滋病防治规范和组织机构,贯彻落实好中国正式启动的艾滋病免费抗病毒治疗方案,开展人群干预,在全社会形成控制艾滋病的良好氛围

第二节免疫基础

一、概述

1.定义免疫(immune)是指机体免疫系统识别自身与异己物质,并通过免疫应答排除抗原性异物,以维持机体生理平衡的功能。而这种反应对机体是有利的,但在某些条件下也是有害的。

2.免疫的类型

(1)非特异性免疫(nonspecificimmunity):又称固有(天然)免疫(Innateimmunity),是个体在长期种系发育和进化过程中逐渐形成的防御功能,乃经遗传而获得,而并非针对特定抗原,属天然免疫。其特点为:①先天具有;②无特异性;③无记忆性;④作用快而弱。非特异性免疫的主要机制包括:①皮肤、黏膜的物理屏障作用(皮肤黏膜/血脑/血-胎屏障);②皮肤与黏膜局部分泌的抑菌和杀菌物质的化学效应;③非特异性效应细胞(中性粒细胞、单核/巨噬细胞、NK细胞等)和效应分子(补体、溶菌酶、细胞因子等)的生物学作用

(2)特异性免疫(specificimmunity):又称获得性免疫(acquiredimmunity)、适应性免疫(adaptiveimmunity),乃个体发育过程中接触特定抗原(决定簇)而产生,仅针对该特定抗原(决定簇)而发生反应。其特点为:①后天获得;②有特异性;③有记忆性;④作用慢而强。

3.特异性免疫应答及其特点

(1)特异性免疫应答的有关概念

1)免疫应答:是机体免疫系统对抗原刺激所产生的以排除抗原为目的的生理过程。这个过程是免疫系统各部分生理功能的综合体现,包括了抗原递呈、淋巴细胞活化、免疫分子形成及免疫效应发生等一系列的生理反应。通过有效的免疫应答,机体得以维护内环境的稳定。

2)抗原(antigen,Ag):凡能诱导免疫系统产生免疫应答,并能与所产生的抗体或效应细胞在体内外发生特异性反应的物质,称为抗原。

3)抗原决定基(簇):是抗原分子表面一些特殊的化学基团,其性质数目和空间构型决定了Ag的特异性。

4)特异性免疫应答的基本过程:抗原(决定簇)刺激机体→被表达抗原受体的淋巴细胞特异性识别(识别阶段)→淋巴细胞活化、分化为效应细胞(活化阶段)→发挥细胞免疫或体液免疫效应(效应阶段)。

(2)特异性免疫应答的特点:①特异性:表现为特定的免疫细胞克隆仅能识别特定抗原决定基);应答过程形成的效应细胞和抗体仅与诱导其产生的抗原(决定基)发生特异性反应。②记忆性:淋巴细胞初次接触特定抗原→产生应答→形成特异性记忆细胞→以后再次接触相同抗原刺激→记忆细胞迅速被激活产生强的再次应答。③耐受性:免疫细胞接受抗原刺激后,也可表现为针对特定抗原(决定簇)的特异性不应答,即产生免疫耐受

(3)特异性和非特异性免疫的比较(表1-9-1)

4.免疫系统的组成

(1)免疫器官

1)中枢免疫器官:是淋巴细胞发生、分化、成熟的场所,包括骨髓和胸腺。①骨髓:是各类免疫细胞的发源地;是B淋巴细胞分化、成熟的场所和再次体液免疫应答发生的场所。②胸腺:是T淋巴细胞分化成熟的场所,其产生胸腺激素,促进T细胞分化成熟

2)外周免疫器官:由淋巴结、脾脏和黏膜相关淋巴组织组成。①淋巴结:作用为滤过、清除异物;同时也是成熟T、B细胞定居的场所和T、B细胞接受抗原刺激并产生免疫应答的场所。②脾脏:作用为滤过血液;也是B细胞定居和产生免疫应答的场所。③黏膜相关淋巴组织(MALTS),是局部免疫应答发生部位

(2)免疫细胞:参与免疫应答或与免疫应答有关的细胞及其前体,称为免疫细胞,包括造血干细胞、淋巴细胞(T细胞、B细胞、NK细胞等)单核吞噬细胞、内皮细胞、上皮细胞等、粒细胞、肥大细胞、血小板、红细胞等。

(3)免疫分子:可分为:①免疫细胞分泌的可溶性分子,包括抗体、补体、细胞因子等免疫效应分子。②表达在免疫细胞表面的膜分子,包括抗原识别受体;主要组织相容性抗原。与免疫细胞功能密切相关的膜蛋白,包括各种已命名的白细胞分化抗原和黏附分子、细胞因子受体、补体受体、Fc受体、丝裂原受体、激素受体等。③抗体生成的克隆选择学说:机体中存在随机形成的众多的免疫细胞克隆,每一克隆的细胞表达同一特异性受体;在胚胎期,抗原(主要是自身抗原)与相应的淋巴细胞克隆的抗原受体结合,该淋巴细胞克隆被“排除”或“禁忌”,出生后表现为对相应抗原的特异性无应答(耐受);当免疫系统成熟后,抗原进入体内,与表达特异性受体的免疫细胞克隆结合(即由抗原来选择特异性的淋巴细胞克隆)→特异性细胞克隆扩增→产生大量后代细胞→合成大量具有相同特异性的抗体。

5.免疫系统的功能

(1)免疫防御(immunedefence):主要指机体对外来微生物及其毒素的免疫保护作用。当应答过强或持续过长,形成超敏反应;若应答过低或缺如,则形成免疫缺陷病。

(2)免疫自稳((immunehomeostasis):免疫系统通过调节网络实现免疫系统功能相对稳定;当自稳机制发生异常(应答过强或过弱)则发生自身免疫病。

(3)免疫监视(immunesurveillance):指免疫系统识别畸变和突变细胞并将其清除的功能。若免疫监视功能异常,则肿瘤发生或持续病毒感染。

二、免疫球蛋白

1.概念免疫球蛋白((immunoglobulin,Ig)是一组具有抗体活性和抗体样结构的蛋白质,主要存在于生物体血液、组织液和外分泌液中,是检查机体体液免疫功能的一项重要指标抗体(antibody)是机体在抗原物质刺激下,由B细胞分化成的浆细胞所产生的、可与相应抗原发生特异性结合反应的免疫球蛋白。免疫球蛋白是结构及化学的概念,而抗体是生物学及功能的概念。所有的抗体均是免疫球蛋白,但并非所有免疫球蛋白都是抗体。

2.免疫球蛋白的功能

(1)特异性结合抗原:体液中的抗体与相应抗原结合,从而发挥中和毒素和病毒作用;介导体液免疫效应。

(2)激活补体,从而发挥:①调理吞噬作用,促进吞噬细胞吞噬细菌等颗粒性抗原;②抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用;③介导I型超敏反应。

(3)穿过胎盘和黏膜,参与黏膜局部免疫。

(4)抗体对免疫应答有正、负调节作用。

3.主要Ig的特性和功能

(1)IgG:①血清中主要抗体成分;易扩散;半寿期长;②出生后3个月开始合成,3~5岁接近成人水平;③唯一能通过胎盘的Ig,发挥天然被动免疫功能;④具有活化补体经典途径的能力;⑤具有调理作用;⑥多数抗菌、抗病毒、抗毒素抗体均属IgG类;⑦参与Ⅱ型、Ⅲ型超敏反应和某些自身免疫病

(2)IgM:①五聚体,分子量最大,称巨球蛋白;②个体发育中最先出现,胚胎晚期即能产生,脐带血IgM增高提示胎内感染(如风疹病毒、巨细胞病毒等);③抗原初次刺激机体时,是体内最先产生的Ig;血清IgM升高说明有近期感染;④有强大激活补体能力,在机体早期免疫防御中具有重要作用;⑤天然血型抗体是IgM;⑥未成熟B细胞仅表达mIgM,记忆B细胞mlgM消失;⑦参与Ⅱ型、Ⅲ型超敏反应及某些自身免疫病

(3)IgA:①分为单体的血清型和二聚体的分泌型IgA;②分泌型IgA主要由黏膜相关淋巴组织产生,是机体黏膜局部抗感染免疫的重要因素;③初乳中的sIgA可对婴幼儿发挥自然被动免疫作用。

(4)IgD:①血清中含量低,其生物学作用尚不清楚;②mlgD可作为B细胞分化成熟标记,成熟B细胞同时表达mIgM和mIgD。

(5)IgE:①是血清中含量最低的Ig;②主要由呼吸道、胃肠道黏膜固有层的浆细胞产生;③属嗜细胞抗体,可与肥大细胞、嗜酸性粒细胞表面FcR结合,介导I型超敏反应。

三、补体系统

1.补体(







































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