李伯华清热除湿凉血解毒法治疗癣菌疹体会

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李伯华

副主任医师医院

中医学硕士，北京中医药人才培养计划第三批人才，主要从事中医皮肤病的临床工作

癣菌疹

是由于原发真菌感染灶（头癣、足癣等）释放的真菌抗原，经血流带至皮肤，在该处发生了抗原抗体反应所呈现的一种变态反应性损害。由足癣引起的癣菌疹，可表现为原发足癣加重，渗出明显、糜烂，甚至起水疱、大疱，多有继发细菌感染。此时可见足、下肢红肿热痛；躯干、四肢可见反应性皮疹；手掌、指侧有疹样反应，损害大多为水疱型，剧痒，有时甚至有压痛。

总结起来（足）癣菌疹的临床表现就是“四发”——发水（渗出多）、发红（感染）、发肿（水肿）、发疹（变态反应导致的皮疹）。

本病西医治疗一般需系统服用抗真菌、抗组胺药物，病情严重者还需使用糖皮质激素，局部可用些安抚保护类药物，如炉甘石洗剂等，避免刺激。

祖国传统医药学称足癣为脚湿气，俗称“脚气”、“香港脚”，以脚丫糜烂瘙痒而有特殊臭味而得名。若皮损处感染毒邪，足趾焮红肿胀，其脓疱糜烂渗液而臭者称“臭田螺”、“田螺疮”。对于癣菌疹，传统医学尚无相对应的名称，根据症状表现，似可归纳在“湿毒疡”、“风湿疡”范畴。中医药辨治脚湿气，多以湿热下注为主，治以清热化湿、解毒消肿。

湿重于热者，用萆薢渗湿汤；湿热兼瘀者，用五神汤；湿热并重者，用龙胆泻肝汤等。

本人采用赵炳南教授清热除湿、凉血解毒法治疗（足）癣菌疹，疗效满意，究其要旨，主要是针对以上所讲的“四发”治疗，具体如下：

01

减少渗出

治疗（足）癣菌疹，第一步是控制渗出，这是十分重要的，因为一方面渗出物是感染的载体，渗出存在，感染的根源很难消除，另一方面不控制渗出，后续的治疗也无法继续进行。所以我认为，控制渗出是治疗本病最关键的步骤，同时也是对治疗方法要求最高的步骤，应该采用综合性治疗，包括内治法、外治法、护理等多个方面，具体如下：

1.1内服药

足癣总以清利湿热为主，此为常法，但癣菌疹或足癣继发感染，伴有大量渗出时，湿大于热，应在此基础上加大利湿的力量，正如赵老所说“本病的发生与体内湿热停滞兼感外邪有关。正常情况下，脾主运化，脾运失职则水湿内停，内湿蕴久而化热，湿热下注，兼感外邪而诱发。治疗多用除湿解毒杀虫为主”。赵老常用方药包括：苍术、白术、生意米、土茯苓、威灵仙、苦参、黄柏、槐花、车前子、防己、木瓜（四妙丸合土槐饮加减）等；或以龙胆泻肝汤、八正散、五神汤、五苓散等合方加减使用。临床上，我经常用清热除湿汤、土槐饮合方加减。

清热除湿汤：是赵炳南教授、张志礼教授根据龙胆泻肝汤化裁而来的，是我科治疗皮炎湿疹类等急性皮肤病最经典的一张方剂。其组成为：龙胆草、黄芩、白茅根、生地、大青叶、车前子、生石膏、六一散等，功效清热利湿，凉血解毒，主治湿热内蕴，热重于湿所致的急性皮肤病，如急性湿疹、过敏性皮炎、药疹、带状疱疹、疱疹样皮炎、丹毒、玫瑰糠疹等。采用本方加大利湿力量，如加用茯苓皮、冬瓜皮、萆薢等或加用五苓散、八正散、萆薢渗湿汤等，既可以达到利湿清热，减少渗出的目的；同时又可以抗过敏，减轻全身反应。

土槐饮：赵炳南经验方，由土茯苓、生槐花、生甘草组成。有除湿清热解毒之功效，主治亚急性及慢性皮炎、脂溢性皮炎、银屑病等。我学习使用本方有两点体会，一是土槐饮用于亚急性皮炎疗效较好；二是对于发于下焦的皮肤病效果较好。所以我将其用于（足）癣菌疹的治疗，尤其是渗出逐渐减少，皮损潮湿粘腻的阶段。另外土茯苓可以治疗脚肿，对于（足）癣菌疹或足癣继发感染局部水肿也有一定疗效。

1.2外洗药

对于足癣泡洗的方药，传统中医药学有许多宝贵经验，我经常使用我院经验方“苍肤洗剂”和“祛毒汤”，疗效显著。

苍肤洗剂：由苍耳子、地肤子、土槿皮、蛇床子、苦参、百部、枯矾等组成，具有清热燥湿，杀虫止痒的功效，适用于以浸渍、糜烂为主的足癣，结合我院院内制剂复方氯霉素搽剂效果更好。

若足癣局部大量渗出，有水疱、大疱，苍肤洗剂力量相对较弱，难以胜任，可选用祛毒汤。祛毒汤由马齿苋、青花椒、苍术、防风、枳壳、芒硝、白矾、连翘、生侧柏叶等组成。由于有大量的明矾、芒硝，所以本方燥湿的力量非常显著，可以很快减少渗出，使用得当，效如桴鼓。

1.3外用药

甘草油调敷祛湿散

油调剂（用植物油将植物药粉调成糊状）是赵炳南教授和我科最具特色的治疗方法之一。我科目前主要采用甘草油调祛湿散。其中甘草油为甘草油煎而成，具有清除油垢，润泽皮肤的作用。祛湿散由大黄面、黄芩面、寒水石面、青黛组成，具有清热解毒，收敛止痒的作用，将二者调成糊状，用于急性、亚急性渗出性皮肤病，减少渗出，疗效显著。此种方法相对于西药糊剂，具有燥湿力量大、新鲜、现配现用及浓度可调节等优点。

1.4护理

疱病清疮术

疱病清疮术是我科特色护理疗法之一，用于带状疱疹、大疱病等具有水疱、脓疱的皮肤病，常根据情况选用生理盐水、1：黄连素溶液或生理盐水庆大霉素使用。当癣菌疹局部（手足）出现水疱、大疱时，可以选用疱病清疮疗法，可以明显缩短皮损愈合时间。

经过以上综合疗法的治疗，一般5～7天渗出可明显控制。

02

消除炎症

解毒和凉血

去除感染和炎症可以和控制渗出同时进行，但控制渗出对消除感染和炎症意义重大。可应用凉血消斑药，如生地黄、丹皮、赤芍等；清热解毒药，如虎杖、金银花、蒲公英等。

03

去除水肿

土槐饮、防己黄芪汤以及健脾利湿方药

渗出减少和炎症消退后，局部水肿仍可能存在一定时间，此时单纯利湿可能效果不佳，可以增加健脾药物，如白术、茯苓、党参等；土茯苓和土槐饮也可以治疗下肢水肿，可以选用；值得一提的是，经方防己黄芪汤此时有很大的使用机会。防己黄芪汤出自《金匮要略》，主治“风湿脉浮身重，汗出恶风者”，对下半身水肿疗效较好。且《赵炳南临床经验集》中，也有使用防己的记述。故以此方治疗癣菌疹后期的脚肿，比较对证，若病人为肥白而多汗的“尊荣人”或“黄芪体质”者，则用此方更为妥帖。

04

控制过敏

清热除湿汤

癣菌疹局部症状加重的同时，全身亦可出现皮疹，此为患者身体对癣菌产物的自体过敏所致，治疗可按过敏性皮炎治疗，仍可用我院治疗急性过敏性皮疹的经典方剂清热除湿汤加减，配合外用中药湿敷，口服抗组胺药等。

05

善后及预防复发

足癣容易反复发作，若处理不恰当，可能还会继发感染或造成癣菌疹，赵老在足癣继发感染的后期，嘱患者将苍术膏和白术膏交替服用。白术膏、苍术膏分别由单味白术、苍术煎煮、浓缩成膏，具有健脾祛湿和健脾燥湿和中的作用，主治慢性湿疹、下肢慢性溃疡及手足汗疱疹等。服用此二药，一方面起到善后收功的目的，另一方便可以预防病情反复。这是因为足癣（脚湿气）多由湿气或湿热下注造成，而湿邪生成关键在脾，脾虚则湿邪内生。故从某种意义上讲，本病总以湿热或湿邪为标，脾虚为本。所以本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，急性期当以利湿清热为主，病情稳定或平时预防当以健脾祛湿为主。苍术膏和白术膏皆有健脾利湿的功效，制成膏剂，服用方便，长期服用可以起到善后收功和预防复发的作用。同理，也可酌情选用其他中成药，如参苓白术丸、四君子丸、六君子丸、二妙丸、四妙丸等服用。

经典病例

姚某某，女，82岁，住院号，于年7月25日主因“反复双足起疹、瘙痒数十年，加重1月，小腿起疹10余天”入院。患者自述数十年来双足趾缝反复起皮疹伴有瘙痒，甚至出现糜烂，曾诊断为足癣，外用环力软膏等，皮疹反复发作。一月前双足瘙痒加重，搔抓后，皮肤溃破，局部红肿，外院诊断为足癣，与外用药物（具体不详）治疗后症状加重，双足潮红肿胀伴有渗出。10余天前双小腿亦出现红疹，遂至我科就诊，收治入院。入院症见：双足红肿，伴有糜烂渗出，双侧小腿部起红疹伴剧烈瘙痒，食纳可，夜寐安，大便干，每日一次，小便调。

既往史：便秘史数十年，每天自服便通片1片。

过敏史：否认药物食物过敏史。

查体：系统查体未见特殊。皮科情况：双足背潮红肿胀，双足趾缝处糜烂浸渍，局部渗出；小腿远端潮红斑片，密集针尖至米粒大小炎性丘疹。舌暗红，苔黄，脉沉。

中医诊断：湿毒疡，湿热蕴毒证，西医诊断：癣菌疹，足癣继发感染。

治疗：口服药治以清热除湿，凉血解毒为法，予清热除湿汤合土槐饮加减，方药如下：

龙胆草3g苦参10g土茯苓30g炒槐花15g

粉萆薢10g车前草10g茯苓皮15g冬瓜皮15g

生地黄15g丹皮10g生薏米20g虎杖10g

每天两次，每次ml

口服盐酸非索非那定片mgQd，扑尔敏片4mgQn抗敏止痒。同时予中药祛毒汤煎汤泡足，每天一次，外用复方氯霉素搽剂抗菌消炎、减少渗出，外用皮肤康洗剂稀释湿敷双小腿皮疹。配合中频、半导体激光照射、红外线照射等治疗。

年7月30日

患者双足仍肿，渗出明显减少，瘙痒减轻，舌暗红，苔黄，脉沉。上方加入健脾益气消肿之品，方药如下：

龙胆草6g苦参10g土茯苓30g炒槐花15g

粉萆薢10g车前草10g茯苓皮15g冬瓜皮15g

生地黄15g丹皮10g生薏米20g虎杖10g

泽兰10g丹参15g生白术6g生黄芪6g

每天两次，每次ml

继续祛毒汤泡脚。

年8月2日

患者双足肿胀仍明显，未见明显渗出，瘙痒减轻，继续祛毒汤煎汤泡脚。口服中药前方加防己黄芪汤，方药如下：

龙胆草6g苦参10g土茯苓30g炒槐花15g

粉萆薢10g车前草10g茯苓皮15g冬瓜皮15g

生地黄15g丹皮10g生薏米20g虎杖10g

泽兰10g丹参15g生白术10g生黄芪15g

防己10g炙甘草6g生姜10g大枣10g

年8月5日

患者双足肿胀明显减轻，无渗出，守方同前。继续祛毒汤煎汤泡脚。

年8月6日

双足肿胀基本消退，干燥无渗出，瘙痒减轻，小腿皮疹消退，痊愈出院。

随访3月，未见复发。

按：

赵炳南教授是我国现代中医皮肤病学的创立者，中医皮肤学泰斗，一生创立了众多有效方剂和治疗方法，临床效果显著。赵老诊病，首辨阴阳，而皮肤病阳证则多属湿热性病，湿热蕴于血分，发于皮肤则见红斑、肿胀、渗出、瘙痒，故以清热除湿、凉血解毒为法，方用清热除湿汤加减。清热除湿汤是赵炳南教授、张志礼教授根据龙胆泻肝汤化裁而来的，功效清热利湿，凉血解毒，主治湿热内蕴，热重于湿所致的急性皮肤病，如急性湿疹、过敏性皮炎、药疹、带状疱疹、疱疹样皮炎、丹毒、玫瑰糠疹等。采用清热除湿、凉血解毒法为主的综合性治疗方法治疗（足）癣菌疹，疗效显著，安全性高，简单易行。

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