惊悚看不见的小小真菌,钻进人的大脑筑巢

有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清疾病的本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。人类在抗击细菌的历程中，从青霉素的发明，到头孢类抗菌素逐级升级，再到发现各种各样的细菌，可谓极其艰难。抗生素逐渐升级、强大，大多数细菌都可以被杀死。但针对真菌的抗菌药物可谓少之又少，因研发费时费力，现存的几种抗真菌的药物也都非常昂贵。真菌可能仅仅会引起甲癣、头癣，但同时也会引起其他很恶劣的疾病。比如说今天分享的病例中涉及到的这种真菌——隐球菌。

生物界中有一种真菌，名字叫隐球菌。它有30余种菌种，其中有两种——新型隐球菌和隐球菌。

它是唯一两种可侵入人体内并引发真菌疾病的菌属，它所引发的疾病就叫隐球菌病。

隐球菌和新型隐球菌能在37摄氏度时存活，并有其他的毒力因子，比如产生黑色素和保护性荚膜。

该病会在全球范围内发生，主要影响艾滋病或其他免疫缺陷患者。在非洲的撒哈拉以南地区，每年约有万个患者，并约有6万5千人因此而死亡。

隐球菌喜欢生长在干燥的鸽粪和土壤里，并通过肺部或血液播散感染到全身。主要引起肺炎和脑膜炎，也可引起皮肤、骨骼或内脏器官感染。

今天分享的病例是一则死亡病历，死亡原因就是新型隐球菌感染。55岁的巢湖无为的张阿姨有溶血性贫血病，这是一种免疫病，需要长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂。年2月底，正在洗澡的张阿姨突然出现右下肢无力伴抽搐，张阿姨的老公发现后急忙将其扶到卧室休息。然而休息后症状没有任何改善，反而有加重的趋势，3天后，张阿姨加重到基本不能行走。正好赶上新冠肺炎的疫情，张阿姨只能在家里养着，医院就诊。3月16日，张阿姨出现了头疼、恶心、呕吐症状，医院的急诊科。检查外周血常规发现，白细胞21.9*10^9/L，中性粒细胞比例升高到86.1%。医院考虑为颅内感染，做了腰椎穿刺术。脑脊液内白细胞增高，颜色为黄色混浊；肺部CT示：双肺感染、左肺下叶空洞形成；头颅MRI可见脑组织肿胀，伴异常信号，增强可见多发环形强化灶。医院诊断为脑脓肿，采用美罗培南1g4/日抗菌治疗，外周血象逐渐好转，但颅内病灶仍没有消退。年5月14日转到我院。我院再次行腰椎穿刺术以明确颅内感染情况，发现脑脊液内可见大量隐球菌。原来隐球菌在张阿姨的脑子里筑巢为家，核磁共振上那些圆圆的强化灶就是隐球菌的巢穴。我们积极给张阿姨用了两性霉素B、5氟胞嘧啶、氟康唑等抗真菌的药物控制隐球菌的生长。奈何，张阿姨脑脓肿后颅高压的症状非常严重，营养消耗的明显，一般状况极差。入院后第6天，就出现血压下降、呼吸心跳停止。最终宣布临床死亡。隐球菌性脑膜炎具体是什么样的？

1、隐球菌性脑膜炎发病机制

当吸入隐球菌的孢子后就会发生肺部感染。一旦进入肺部，孢子可以通过血液并进入中枢神经系统。在通过细胞内迁移穿过血脑屏障（通过隐匿在单核细胞内或者采用细胞旁迁移途径穿过内皮细胞）的微血管内皮细胞进入脑脊液内。血管周围间隙（Virchow-Robin空间）可能是隐球菌生长的培养基。

2、临床表现

大部分患者的发病形式为慢性发病，在诊断前症状可长达数月，常见临床表现为亚急性或慢性脑膜脑炎的症状和体征；约50%的患者可见发热，典型情况下，2-4周出现头痛、嗜睡、人格改变与记忆丧失。隐球菌性脑膜炎临床上可分为4型：即脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型和囊肿型。（1）脑膜型的临床症状包括：上呼吸道感染症状、恶心、呕吐、发热、脑膜刺激症和锥体束征、眼部症状、精神症状等。（2）脑膜脑炎型：此型除脑膜受累外，尚有大脑、小脑、脑桥或延髓等脑组织受累。（3）肉芽肿型：新生隐球菌侵犯脑实质后又进一步产生一种炎症性肉芽肿病变，称为隐球菌性脑肉芽肿，常好发于大脑、小脑、脑干的延髓部位。（4）囊肿型：隐球菌刺激脑膜形成囊肿。临床表现为颅内占位性病变。可有头晕、头痛、恶性、呕吐、耳鸣、出汗、呕吐、走路不稳、偏瘫等症状。我们的病人张阿姨就是囊肿性。

3、诊断

由于隐球菌性脑膜炎有慢性病程、亚急性发作及非特异性的临床表现，因此诊断可能会有困难。诊断需行腰椎穿刺术。若存有头疼、恶性、呕吐等神经系统定位体征、视乳头水肿或精神状态受损的情况下，应行放射影像学检查。通过脑脊液培养、墨汁染色、隐球菌抗原检测来对脑脊液仔细评估应能明确诊断。

4、隐球菌的药物治疗

该病首选两性霉素B治疗，并密切监测其不良反应，亦可应用氟康唑、5氟胞嘧啶等。

5、预后

隐球菌性脑膜炎一般发生在HIV或免疫较差病人中，其发病隐匿，容易漏诊和误诊，预后一般较差。若患者无免疫异常，诊断及时、用药也及时，一般抗真菌治疗后，有很大机会康复。写在最后张阿姨的死亡是一个悲惨的事件，在同真菌的抗争中，张阿姨没有赢。而隐球菌虽然寄生成功，但最后也与张阿姨一起同归于尽。生物界中，就会有这样各种各样的奇妙关系。我们虽然不能阻断其任性发展，但我们一定会研制出很强大的药物来控制疾病的发展。让我们共同努力，抗击疾病。本文图片来源网络作者介绍

武玉军主治医师

解放军第医院神经内科

章悦主治医师

医院神经内科

简介：章悦，男，.07出生，年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，年神经病学专业硕士毕业进入医院神经内科工作，年晋升为主治医师，年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。

专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。医院神经科主治医师。

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