关幼波治疗黄疸经验

治黄必治血，血行黄易却治黄需解毒，解毒黄易除治黄要治痰，痰化黄易散已故名医关幼波在中医治疗肝病方面卓有建树，对黄疸病辨治大胆创新，曾提出，“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，解毒黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”。笔者通过跟师学习中所遇2例疑难黄疸治疗过程的分析，体会了关幼波治疗黄疸的思路和方法。

病案举例

病案1患者，女，43岁，年4月21日初诊。主诉：身黄、尿黄5周余。患者6周前无明显诱因出现肝区钝痛，伴上腹不适，医院注射“止痛针”1支(具体不详)。2～3天后发现面目黄染、尿黄，且不断加重，伴胃脘隐痛，并出现陶土色大便1次，医院住院诊治。入院后检查HBsAb(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)，其余病毒病源学检查均为阴性。B超提示：肝弥漫性病变，胆囊内胆汁瘀积，脾稍厚，肝内外胆管无扩张。腹部CT检查未见异常。入院治疗1周余，黄疸继续加重，于是出院在某院服中药汤剂，1个月后病情依然如故，遂慕名来关幼波处就诊。自述呃逆、纳差，食后胃脘堵胀，两胁胀满，大便干、难解，尿黄赤如酽茶，乏力，夜寐欠安。闻其语声低微、口中恶味，观其面色黯黄无光泽，巩膜色金黄。舌质暗，苔白稍厚，脉沉。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)U/L，总胆红素(TBIL).4umol/L，直接胆红素(DBIL).1umol/L，碱性磷酸酶(ACP)IU/L，总胆汁酸(TBA)umol/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)U/L。

证属肝胃不和，血分湿热，痰瘀阻络。治宜舒肝和胃，清利湿热，活血化痰。处方：党参10克，醋柴胡10克，茵陈20克，旋覆花10克，生赭石10克，杏仁10克，橘红10克，藿香10克，白术10克，黄芩10克，香附10克，白蔻仁6克，泽兰20克，金钱草10克，草河车10克，车前子10克，郁金10克，藕节10克。7剂，水煎服，每日1剂。服药7剂后，自觉胁胀、呃逆减轻，仍纳差，脘堵，黄疸如前。前方加强理气活血之功，加白茅根30克，赤白芍各15克，郁金10克，炒莱菔子10克。14剂，服法同前。又服14剂后，尿黄、身黄明显减退，面部晦暗之色渐转明亮，脘堵胁胀已消，纳食明显增加。复查总胆红素(TBIL)68.21umol/L，直接胆红素(DBIL)54.1umol/L。此邪气渐退、正气已虚之象，治疗逐渐增加益气健脾之剂。先用生黄芪30克，逐渐加至生黄芪克，予冬虫夏草5克，西洋参10克同服。15天后黄疸尽退，纳食正常，面色转红润，复查胆红素、肝功能均正常。改以益气养阴、滋补肝肾之剂巩固1个月，病获痊愈。病案2患者，男，36岁，年6月1日初诊。主诉：黄疸半月余。患者1个月前曾发高热2天，到某院门诊诊治，服中西药(具体不详)3天后体温逐渐降至正常，但全身出现黄染，尿色深黄如茶，即住院治疗。实验室检查：总胆红素(TBIL)umol/L，直接胆红素(DBIL)umoL/L，肝功能基本正常，甲肝抗体(+)，余病毒检查均阴性。行逆行胆管造影检查，确诊为硬化性胆管炎。患者住院15天，经治疗效果不显，实验室检查总胆红素(TBIL)停留在umol/L以上，医院就诊。患者述乏力重，自汗盗汗，尿深黄，大便色发白或稀而不爽，每天3～4次，全身皮肤瘙痒，纳食尚可。舌质暗，苔白厚，脉沉弦。证属气虚湿热阻滞，胆道不利。治宜益气清热利湿，活血利胆退黄。处方：生黄芪克，茵陈10克，藿香10克，杏仁10克，橘红10克，柴胡10克，赤白芍各15克，当归10克，香附10克，泽兰10克，金钱草10克，车前草10克，白茅根30克，藕节10克，蒲公英10克，猪苓10克。服药40剂后，黄疸明显消退，乏力减轻，自汗、盗汗止，皮肤瘙痒仍如前。复查总胆红素(TBIL)umok/L。前方加强凉血燥湿之力，加地肤子、苦参、苍术。又服20剂，患者皮肤瘙痒渐瘥，肝区稍不适，胸闷，下肢沉重。实验室检查总胆红素(TBIL)降至42umok/L。上方去地肤子，加白术、旋覆花、生赭石加强健脾燥湿、化痰活血作用，继服20剂后，黄疸全消，小便色正常。复查胆红素均降至正常。再加茯苓、青皮、白芍扶其阴，固护脾胃，巩固治疗，以获全效。病案分析：重视辨证，首先分清虚实病例1两胁胀满，食后胃脘堵胀，呃逆纳差，属肝胃不和。治疗在疏肝和胃的基础上清利湿热，活血化痰退黄。首方即用旋覆花、生赭石、醋柴胡、香附、白蔻仁、郁金重镇降逆，理气和胃。病例2乏力重，自汗盗汗，大便稀，每天3～4次，证属正气亏虚，治疗补气扶正为重点，兼清利湿热、活血利胆。首方重用生黄芪克，补益正气；以杏仁、橘红和胃化痰，时刻顾护胃气，缓缓图之；旋覆花、生赭石重镇之力过强，恐伤正气，待正气渐复后才用。关幼波先生在具体的辨证指导下加以施治，分清虚实抓重点，获得奇效。解毒活血化痰，贯彻始终黄疸或为外感湿热疫毒，或为湿热内蕴，日久酿毒，湿热夹毒胶固难解，瘀阻血脉而发病。湿热邪盛助其毒势，毒盛湿热鸱张，两者成为互助之势。毒邪不去，湿热难解，黄疸难消，故退黄必解毒。黄疸为湿热瘀阻血脉而成，病在血分，故治黄当从治血入手，活血凉血。湿郁化热，热煎液成痰，痰阻血络，血液瘀滞，而致痰瘀互结，气机阻滞，脉道不通使黄疸加重，故治黄必化痰，化痰又当结合理气、活血之法。病例1中以旋覆花、生赭石活血化痰降逆气；杏仁、橘红化痰和胃；党参、白术健脾燥湿；藿香醒脾，助水湿运化；黄芩、草河车清热解毒；泽兰、郁金、藕节、香附活血行气；车前子利水湿；金钱草、茵陈清热解毒，利湿退黄。病例2中以生黄芪益气运化水湿，通行血脉；茵陈、车前草、蒲公英清热解毒，祛湿退黄；杏仁、橘红化痰和胃；白芍、当归养血行血；柴胡、香附、泽兰、白茅根、藕节理气活血兼利血分湿热。两例虽然辨证不同，治法各异，但都离不开解毒、活血、化痰，终使黄疸得以消退。后期扶正祛邪，以治根本疾病后期，邪退正衰，关幼波强调加强扶正作用，使正气恢复，邪气尽除，斩草除根，以防邪气死灰复燃，达到根治的目的。病例1在邪退过程中，逐渐加重补益药物，先用生黄芪皮，后改生黄芪，不断加量，最后加冬虫夏草、西洋参补肾益气。病例2始终以扶正祛邪并行，后期合用健脾和胃固营的茯苓、青皮、白术、白芍以收全效。重视气血辨证，倡导八纲结合气血的“十纲辨证”是关幼波的基本学术思想。慢性疾病、疑难疾病从“痰瘀”论治，是关幼波的经验特点。针对黄疸，关幼波认为，该症系湿热入于血分，痰湿瘀阻血脉，胆液外溢而发病，强调应从血分论治，在活血解毒、化痰通络基础上辨证施治。

关幼波治疗肝病方法论关幼波言：明者通晓也，达者通达也。医不在“名”而在“明”，不做沽名钓誉之辈，要做明白医生，不仅要做通晓医理之医，更要做通晓医德之儒。关幼波(年-年)，名关霦，北京清河人。出身中医世家，著名中医药学家，擅治肝病，人称“治肝圣手”。曾任安定门联合诊所所长，医院内科主任、副院长、顾问，首都医科大学中医药学院教授，北京市中医药学会理事长，北京中医药发展基金会会长，全国中医药学会副会长等职。年由人事部、原卫生部、国家中医药管理局确定为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。年由国务院授予“有突出贡献的专家”称号，享受国务院政府特殊津贴。关幼波热爱中医药事业，医德高尚，医术精湛，在几十年的医疗生涯中，对于气血辨证及痰瘀学说，均有独到创见。关幼波的学术著作主要有《关幼波临床经验选》《关幼波肝病杂病论》《肝病防治问答》等。他开发了中医诊疗专家系统，其与同道研制的肝炎辨证施治电子计算机程序于年荣获北京市科技成果一等奖。承袭祖志达儒明医关幼波祖上第七代为清康熙廉吏施仕伦(号称施公)的贴身护卫关太，人称大刀关太，后累官至京城九门提督。康熙赏地几处，清河为其中一处。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。方隅在《医林绳墨》中提出：“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先。”故在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气。肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则，该法首见于《难经》、《金匮要略》。然而，肝病传脾及其未病先防的思想则源于《内经》“风起火来，木之胜也，土湿受邪，脾病也焉”。《难经》指出：“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”《金匮要略》又进一步指出“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出肝病“实脾”谓之上工之举。关幼波，已故著名中医学家，多年从事肝病的理论及临床研究。他尊崇历代医家思想，根据临证经验又提出自己的独特观点。他强调治病求本，注重人体内在因素，重视气血化生之源、运湿之枢纽的后天之本——脾胃功能，不仅在肝病的治疗中，提出了“调理肝、脾、肾，中州要当先”的治则，在各科杂病的辨证施治中也极为重视健脾运化，以固“后天之本”。治疗一些危重疾病，如肝癌，强调以扶正为主，祛邪为辅，而不宜予以破血消痞之品以及苦寒伤胃之剂，认为注意调理脾胃，此乃“有胃气有生也”。在临床上，关幼波讲求治病求本，首辨邪正虚实。慢性病毒性肝炎的治疗

在慢性病毒性肝炎的治疗中，通过长期的临床实践，关幼波提出：扶正祛邪，调理气血：慢肝多以正气虚(包括肝、脾、肾、气血、津液)为矛盾的主要方面，开始是由于湿热之邪缠绵羁留损伤正气，造成“因病而虚”，逐步形成脏腑气血功能失调和机体防御能力减弱，以致正不抗邪，招致湿热内侵，造成“因虚而病”。调理肝脾肾，中州要当先：关幼波对慢肝辨证施治，基本上是以脏腑、气血论治为原则，且以扶正治其本，祛除余邪治其标。治疗中注意调理中州，稍佐祛邪，使之湿热余邪无处藏身，更无由以生。若湿从寒化，以致脾肾阳虚，中气不运，当以健脾助阳，温化寒湿，仍以调理中州为要。早期肝硬化的治疗对于早期肝硬化(肝硬化代偿期)之病机，关幼波认为，气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热毒邪稽留血分是标。所以在治疗上，应以补气活血，养血柔肝为基础，以益气健脾养血治中州为关键，中州运化，后天得养，水谷充沛，五脏六腑得充。继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自消而得柔润，功能始恢复。在治疗中重视健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期(肝硬化失代偿期)阶段，关幼波认为，本病有痰血瘀阻、腹水等邪实的一面，又有肝脾肾虚损、气血大亏的一面。虚中夹实，实中夹虚，虚实夹杂。其正虚为本，邪实为标。因此，在治疗上以扶正为本，逐水为标，以扶正为常法，逐水为权变。水的代谢，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。气为血帅，气旺血生，气帅血行，恶血久蓄，正气大伤，血失其帅。故应补气扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以软坚柔肝之品，以求全面之效。见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形，健运脾胃，以无形之气而胜有形之水、血。治疗肝硬化腹水的基本方：生黄芪50克，当归10克，白术10克，茵陈30克，杏仁10克，橘红10克，茯苓30克，赤芍15克，白芍15克，泽兰20克，香附10克，藕节10克，车前子15克，木瓜10克，厚朴15克，生姜3克，大腹皮10克，丹参15克。方中以当归补血汤为君，二芍、泽兰、丹参、香附、藕节佐之。君药中重用生黄芪，补气扶正以帅血行，更能走皮肤之湿而消肿，可重用30克～克，无任何副作用。二芍味酸入肝，凉血活血，为缓急止痛养肝之要药。丹参功同四物，能养能行。泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻，胎前产后均可应用，药力在中焦，横向运行，与桃仁、红花不同。香附、藕节为血中气药，气血兼行，藕节还兼有开胃之长。臣药白术、茯苓健脾运湿，以杏仁、橘红、木瓜、厚朴、腹皮、茵陈、车前子为佐。杏仁、橘红辛开苦降，醒脾开胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，调胃不上脾，舒肝不伤气，柔肝止痛，为调和肝胃之要药。厚朴、腹皮行气利水而消胀。茵陈、车前子清热祛湿，利水消肿而不伤阴，有黄疸无黄疸均可使用，少佐生姜辛温醒脾，为方中之使药。此方药性力求平和，无峻猛之品，立意于“疏其血气，令其条达，而致和平”。方中包括了补气养血扶正、行气活血、健脾利湿、清热化痰、利水消肿等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。关幼波善用黄芪，在中医学中黄芪具有补气升阳、固表止汗、托毒排脓、利水消肿、敛疮生肌之功效。现代药理研究表明，黄芪中的黄芪多糖有明显促进淋巴细胞分泌白细胞介素-2的能力，能增强NK细胞、巨噬细胞等的免疫杀伤作用，黄芪皂甙具有抗肝损伤作用，能减轻肝中毒引起的病变。黄芪能提高机体非特异性和特异性免疫功能，增强抗御病原体感染的能力。黄芪有益气升阳的作用，可改善血液流变学，改善肝脏血液循环，并有一定的抑制HBV-DNA复制的作用。黄芪能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质胶原细胞合成，促进细胞免疫，增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能，提高淋巴细胞转化率，诱导干扰素生成增加，增强人体免疫，保肝及防止肝糖原减少。黄芪可有效清除氧自由基，有抗氧化作用，能促进肝细胞的再生。总之，肝之为病，治脾为先，是关幼波先生治疗慢性肝病的一大特色。对于后世在治疗肝病时的免疫调节、增强免疫力、预防肝纤维化等方面起到了重要的指导作用。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.rdnsu.com/txyy/13363.html