常见病合理用药讲座48小儿咳嗽临床合理

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

小儿咳嗽临床合理用药

疾病概述

小儿呼吸道对各种刺激都非常敏感,各种刺激物如呼吸道分泌物、异物、有刺激性的气体和气味都容易引起咳嗽。咳嗽在冬、春季多见，其实咳嗽是人体一种保护性呼吸道的反射，当呼吸道(口腔、咽喉、气管、支气管)受到刺激(炎症、异物)后，由神经末梢发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，通过咳嗽以排出分泌物或异物(如黏痰、细菌体、纤维)，保持呼吸道的清洁和通畅，因此可以说，咳嗽是一种有益的动作，有时亦见于健康的人。依据儿童咳嗽持续时间可分为急性、慢性咳嗽(时间＞4周)。

临床表现

(1)感冒：发病急，常伴有流鼻涕、打喷嚏、鼻塞、嗅觉减退、咽喉痛、咽部轻度或中度充血，声音嘶哑及咳嗽。

(2)上呼吸道感染：可有头痛、发热、畏寒、乏力、流鼻涕，测体温时可高达39～40℃。并出现频繁咳嗽，早期为刺激性干咳，恢复期咳嗽有痰。

(3)急性喉炎:如果出现声音嘶哑或者犬吠样咳嗽,甚至呼吸困难,且夜间加重,就可能为急性喉炎所致。

(4)气管异物:当患儿突然出现剧烈呛咳后反复的阵发性咳嗽,并伴有吸气性呼吸困难,应警惕气管异物的可能性。

(5)急性支气管炎：起病较急，有畏寒、低热、头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、声嘶等感冒症状；以后出现咳嗽，初始为刺激性干咳，随后有黏液性或黏性脓痰，少数人痰中带血，一般持续3～5天，少数可持续2～3周。

(6)毛细支气管炎或小儿哮喘:咳嗽时有黏痰,伴有喘息较重,呼吸时咽部有喉鸣或丝丝响声,呼气性呼吸困难,则多见于毛细支气管炎或小儿哮喘。

(7)肺炎:若患儿咳嗽稍重,伴有黏痰、喘、鼻翼扇动、口周围发绀、呼吸增快、发热、精神不振或哭闹不安、食欲减低则应注意肺炎的可能。

(8)慢性支气管炎：有慢性咳嗽。

(9)支气管哮喘：发作前常有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆，大多有呼气性困难，哮喘并有哮鸣音，继而咳嗽和咯痰，痰液多为白色或黄色。

(10)药品不良反应所致的咳嗽：有20%左右的咳嗽是由用药(尤其是抗高血压药)所引起的，此时应用镇咳药无效，宜及时停药或换药。

药物治疗

1.西药

由于咳嗽的病因或性质不同，因而咳嗽的表现也不尽相同。有时服用镇咳药后常觉到效果不佳，甚至几天下来也不太管事，那或许是选药和服法不对。因此，宜根据病因、症状、咳嗽分型、持续时间来选药。

(1)根据症状：刺激性干咳或无痰咳嗽、痉挛性阵咳者宜选苯丙哌林、喷托维林。苯丙哌林一次10～20毫克，一日2～3次；喷托维林一次0.5～1毫克/公斤体重，一日2～3次，常用于5岁以下儿童。

(2)根据咳嗽的频率或程度：剧烈咳嗽者宜选苯丙哌林，其奏效迅速，镇咳效力比可待因强2～4倍；次选氢溴酸右美沙芬糖浆(克快好)，与相同剂量的可待因大体相同或稍强；咳嗽较弱者选用喷托维林。

(3)根据咳嗽发作的时间：对白天咳嗽者宜选用苯丙哌林；夜间咳嗽者宜选用克快好氢溴酸右美沙芬糖浆，一次30毫克有效时间长达8～12小时，比同剂量的可待因作用时间长，能抑制夜间咳嗽以保证睡眠。

(4)对感冒伴发的咳嗽：选用右美沙芬及其复方制剂，右美沙芬2～6岁儿童一次2.5～5毫克，一日3～4次；6～12岁儿童一次5～10毫克，一日3～4次。制剂有右美沙芬分散片(5毫克)、氢溴酸右美沙芬糖浆((仁和可快好))、口服液(10毫升含15毫克)；复方制剂有右美沙芬糖浆、美敏伪麻口服液。对痰量多的咳嗽宜同服祛痰药，如溴己新(必嗽平)或乙酰半胱氨酸。

(5)对喉头发痒或疼痛的咳嗽宜控制感染，尽早服用抗生素，如头孢菌素类抗生素的头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢克肟、头孢泊肟酯等，大环内酯抗生素的阿奇霉素、罗红霉素或在睡前吃一些抗过敏药，如氯苯那敏1～2毫克。

(6)明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内醋类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，应按药敏试验结果选用。

(7)目前，有些咳嗽由于雾霾、粉尘等刺激引起的过敏和高气道反应，单纯服用镇咳药效果不佳，宜服用白三烯受体阻断剂孟鲁司特，1～5岁儿童一次4毫克，6～14岁儿童一次5毫克，15岁以上儿童一次10毫克，一日1次。并联合服用抗过敏药氯苯那敏一次1～2毫克，睡前服用。

（8）考虑胃食管反流引起咳嗽，可选用H受体拮抗剂（如西咪替丁）和促胃动力药（如多潘立酮）等。

2.中药

传统医学中将咳嗽分为外感和内伤咳嗽两大类。而外感咳嗽一般可分为风寒、风热和风燥三型。内伤咳嗽一般也分为痰湿、痰热及肺阴亏损三型。一般根据痰的情况可以初步判断咳嗽的性质。无痰干咳多为阴虚，痰黄为热，痰白为痰湿或寒痰。

(1)风寒咳嗽：咳嗽频繁发作、咳嗽声重、痰色白稀薄、痰量较多、鼻流清涕、舌淡红、苔薄白、喘息胸闷、畏寒发热、头痛无汗。宜选用通宣理肺口服液口服。一次2支，一日2～3次。半夏止咳糖浆,口服，一次20ml，一日3次。川贝清肺糖浆(仁和可快好)口服：每次15－30毫升，每日3次；小儿酌减。

(2)风热咳嗽：风热咳嗽者的咳喘气粗、胸闷咽痛、怕风、痰色黏黄、咳而不爽、口渴咽干、发热头痛、舌苔薄黄、脉浮数。宜选用:儿童咳液,口服，一～三岁一次半支，四岁以上一次1支，一日４次。川贝清肺糖浆口服：每次15－30毫升，每日3次；小儿酌减。川贝止咳露,口服，一次15ml，一日3次。小儿减半。小儿金丹口服，一次1丸，一日2次，周岁以内酌减。健儿清解液(优卡丹)口服，成人每次10～1.5ml，婴儿每次4ml，5岁以内8ml，6岁以上酌加，每日3次，或用开水、牛奶或代乳粉冲服。小儿咽扁颗粒(阿卡)开水冲服，一岁至二岁一次4克，一日2次；三岁至五岁一次4克，一日3次；六岁至十四岁一次8克，一日2～3次。小儿咳喘灵颗粒（优卡丹）开水冲服，2岁以内一次1g，3至4岁一次1.5g，5至7岁一次2g，一日3-4次。

(3)风燥咳嗽：患者干咳少痰、咳痰不爽、口干微热。宜选用、川贝清肺糖浆(仁和可快好)口服：每次15－30毫升，每日3次；小儿酌减。还可选用儿童清肺口服液、养阴清肺糖浆。

(4)肺虚咳嗽：患者咳嗽日久、少痰不爽、口干、手足微热、气短乏力。宜选用百合固金丸口服，一次3g，一日3次。秋梨润肺膏口服，每次10-20g，每日2次。川贝雪梨膏,口服,一次15g，一日2次。

(5)痰湿咳嗽：咳嗽迁延、伴有喘息、痰多清释、咽喉部有痰鸣、舌质淡红、舌苔白腻。可选择橘红片,将5~10克橘红片用开水冲泡10~15钟后饮用，当茶喝，可反复泡至无味止。复方鲜竹沥口服液,口服。一次20毫升，一日2～3次。

(6)痰热咳嗽：咳嗽发作频繁、痰液粘黄、发热口渴、面红耳赤、烦躁不安等。可选橘红丸口服，一次2丸，一日2次。二母宁嗽丸口服。一次1丸，一日2次。。

(7)肺阴亏损或风燥伤肺咳嗽：久咳不愈、干咳无痰或痰中带血、口渴喜饮、咽喉干燥、声音嘶哑、手足心热、午后潮热等。养阴清肺膏,口服，一次10-20毫升，一日2-3次。、小儿止咳金丹,口服，一次0.6g，一日2次。秋梨润肺膏,口服，每次10-20g，每日2次。

秋燥咳嗽可以川贝、雪梨炖冰糖饮(润肺)或秋梨膏，但感冒引起的咳嗽不可用。

用药提示

1.儿童应用镇咳药前，应明确病因，针对病因进行治疗。对于剧烈无痰的咳嗽，例如上呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽或者经对因治疗后咳嗽未见减轻者，给予镇咳药进行治疗。对于有痰的咳嗽，必须同时合用祛痰药，以免由于痰液排出受阻加重感染，阻塞呼吸道，引起窒息。对于痰多、痰黏稠而咳嗽的病人不宜应用镇咳药，因为用镇咳药后，痰液会变得更黏稠，又抑制了咳嗽反射，病人的痰液就咳不出来，以致痰液阻塞气道，加重病情。如使用了祛痰药，既可以便痰液变稀，易于咳出，改善症状，又可以帮助呼吸道排除刺激物和致病菌，使病情更快地好转。

2.喷托维林制剂慎用于青光眼及心力衰竭患者，在服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。

3.苯丙哌林制剂，服用时需整片吞服，不宜嚼碎，以免引起口腔麻木。

4.氢溴酸右美沙芬制剂禁用于服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者，慎用于哮喘患者、痰多的患者、肝肾功能不全患者；服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器；不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药并用，不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用（因可增强对中枢的抑制作用）。

5.12岁以下的儿童咳嗽禁用可待因

12岁以下的孩子不能服用镇咳药可待因，12～18儿童不宜服用可待因。为什么？缘于三点：(1)可待因是一个强效镇咳药，能直接抑制延脑的咳嗽中枢，镇咳作用强大而迅速，强度约为吗啡的1/4，尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽者。但可待因可能引起呼吸抑制，使人体的呼吸功能减弱、抑制。(2)可待因需要在体内代谢为吗啡，经过一个肝脏的药物代谢酶细胞色素CYP2D6来代谢，但此酶有四种代谢类型:超快型、快速型、正常(中速)型、缓代谢性型，鉴于人种、基因的差异，人体各有上述类型之一，倘若乳母为超快代谢型的基因，所代谢可待因变为吗啡的速度和数量又快又多，可能使胎儿和婴儿吗啡过量，出现嗜睡、意识混乱、呼吸浅慢、中毒甚至甚至致死。(3)可待因可以透过胎盘屏障，使婴儿成瘾，引起新生儿的戒断症状：如过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻、呕吐等，妊娠期妇女禁用；分娩应用本品可引起新生儿呼吸抑制；且可待因可自乳汁中排除，因此，哺乳期妇女也禁用。

可待因仅限用于急性镇痛(短暂的)中度疼痛的治疗，且疼痛不能经非甾体抗炎药(对乙酰氨基酚、布洛芬)缓解时(无效时)，才可以服用。

6.久服复方甘草片能成瘾

复方甘草片也称棕色合剂片，其成分中含有阿片，阿片是一种易使人体引起依赖性(成瘾)的药物。所谓“成瘾”是一些药物被人体反复使用后，使用者对它们产生了瘾癖，造成精神或身体上出现一种不正常的状态，表现出一种强迫要连续或定时用药的行为，严重时可不择手段。使用的时间愈长，依赖性便愈大。

服用复方甘草片约会出现3个阶段的感觉：初服使人感到不太舒服，少数人会有恶心、呕吐、便秘或反胃；继续大量使用对人产生欣快感，用后感到十分地松弛和舒服，逐渐对其产生渴望感；进一步发展为非用不可的强迫感，滥用者会千方百计的寻找药物来满足瘾癖。如一停药，便会打呵欠、出冷汗、流鼻涕、竖汗毛或起鸡皮疙瘩，即医学上所说的“戒断症状”，多数人在2～3天达到顶点，但缓解起来却很慢，大约经过3～6个月恢复正常。鉴于复方甘草片有可能出现依赖性，久服易成瘾，故不宜长期服用。一般连续使用5天，一般咳嗽的症状减轻，即可停药。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用

常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用

常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用

常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用

常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用

常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用

常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用

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