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快进入做题室，答案在文末！本文带来的是10例临床病例挑战，均来自学术期刊CanFamPhysician上的专栏Dermacase。

看图诊断是一方面。与此同时，我们对病例附上了简要的讨论，供大家交流学习。

01图1.临床图像（引自参考文献）

女，13岁。肘部、颈部、下颏和腋窝色素沉着9月。既往体健，无用药史。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:A.黑棘皮病B.红斑狼疮C.风疹D.炎症后色素沉着

黑棘皮病是一种常见皮肤病，临床识别黑棘皮病很重要，其可作为系统疾病的皮肤表现。最常见的相关疾病/现象是胰岛素抵抗、肥胖和糖尿病。在极少数情况下，黑棘皮病是内部恶性肿瘤的征象。

其临床特征为间擦和屈侧部位增厚的天鹅绒样色素沉着斑，其中以颈部和腋窝最为常见，少数累及面部、眼睑和关节伸侧皮肤。

0

图.临床图像（引自参考文献）

男，77岁。剧烈瘙痒数月，近周皮损泛发性红斑、水疱和大疱。黏膜未见异常。有型糖尿病和高血压病史，分别在服用二甲双胍和非洛地平。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:A.大疱性药疹B.瘢痕性类天疱疮C.寻常性天疱疮D.获得性大疱性表皮松解症E.大疱性类天疱疮

大疱性类天疱疮是一种慢性、获得性、自身免疫性水疱病，其特征是存在抗半桥粒抗原的自身抗体，最常发生于老年人群。

大疱性类天疱疮患者在出现皮肤大疱前可能有持续数周至数月的前驱期。前驱期可能出现瘙痒性湿疹样、丘疹样或荨麻疹样皮损。

出现水疱时，典型皮损是在红斑、荨麻疹或非炎症性基底上出现1~3cm的紧张性大疱，水疱可能较多且分布广泛。常伴瘙痒，而且可能很严重。有些大疱性类天疱疮患者从不出现水疱。

03

图3.临床图像（引自参考文献）

男，7岁。头皮病变6周。患儿在上学，家里无宠物。查体示头顶斑块，表面附以硬壳，直径4cm，枕部淋巴结肿大。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A.头癣

B.细菌性肝脓肿

C.头皮转移癌

D.深部真菌感染

脓癣通常是由亲土性和亲动物性皮肤癣菌感染所致。其原因主要是人类对此类癣菌的反应较强烈，引起明显反应。典型的损害是化脓性改变，可有局部疼痛和压痛。附近淋巴结常肿大。

病变部位的头皮和毛囊常呈一片或数片红肿状隆起，用力挤压可出现浆液或脓液。局部病发极易拔出，愈后形成瘢痕，遗留永久性脱发。

04

图4.临床图像（引自参考文献）

男，31岁。双侧拇指甲板纵向开裂、起皱，病史数月。患者既往体健，无特殊病史，无用药史。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A.甲银屑病

B.正中管状甲营养不良

C.甲真菌病

D.扁平苔藓

E.甲分离

正中管状甲营养不良的临床特征为甲板中央纵向破碎，呈沟槽状延伸至甲末端，沟槽侧面有向两侧扩展的皲裂。病甲常伴有近端甲皱襞增厚，甲半月扩大或红色甲半月。

此病发病机制不明，通常为获得性疾病。可能的病因包括：反复按压、摩擦甲母质区的中央部分；口服异维A酸后发病，停药后恢复正常；甲下存在血管球瘤；频繁洗手等。

05

图5.临床图像（引自参考文献）

男，60岁。手部反复糜烂、水疱6月。患者诉皮肤“脆弱”，轻微创伤后易出现溃疡。目前未用药。既往无大疱性疾病或自身免疫性疾病家族史。患者自诉平均每天~4杯酒精饮料。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A.获得性大疱性表皮松解症

B.线状IgA大疱性皮病

C.迟发性皮肤卟啉症

D.大疱性红斑狼疮

E.过敏性接触性皮炎

迟发性皮肤卟啉症主要影响皮肤，肝病亦常见。此病由肝脏尿卟啉原脱羧酶活性的获得性或遗传缺陷所致。卟啉在肝脏中聚集，引起肝脏铁超载、肝细胞氧化应激，上述效应在酗酒、吸烟、雌激素暴露、丙型肝炎或HIV感染时更明显。

症状主要是皮肤脆弱、易起疱，多见于暴光部位。诊断依靠血浆荧光或尿液/粪便的卟啉检测。本病需与急性皮肤卟啉病、遗传性粪卟啉症及多样性卟啉症相鉴别。

治疗上可应用小剂量的氯喹或羟氯喹促进卟啉排泄，或通过放血使铁耗尽。预防措施为避免日晒、吸烟、饮酒和含铁药物，治疗并发的丙型肝炎或HIV感染。

06

图6.临床图像（引自参考文献）

男，39岁。手部瘙痒性丘疹4周。瘙痒持续存在，夜间加重。患者有湿疹病史，外用氢化可的松乳膏，疗效甚微。皮损后期累及腹股沟。否认近期个人卫生变化，包括洗衣粉的更换。患者刚出狱，目前在酒厂工作。查体示数十处红色丘疹，直径~5mm，鳞屑轻微，主要累及指缝、手腕、下腹部和腹股沟。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A.特应性皮炎

B.昆虫叮咬反应

C.接触性皮炎

D.疥疮

E.疱疹样皮炎

疥疮是由人疥螨引起的皮肤感染，易通过身体密切接触传播。主要的危险因素是拥挤、卫生条件差的环境。

疥疮会引起严重瘙痒的红色丘疹和隧道，在窦道的一端就是疥螨。上述皮损好发于潮湿或皱褶部位，如趾缝、腕部、腰部和生殖器，几乎不累及成人面部。

主要治疗是外用或口服杀螨剂，其中外用扑灭司林是一线用药。

图7.临床图像（引自参考文献）

女，3岁。左侧臀部色素沉着班，出生即有，大小5cm×7cm。其父母诉近年大小、颜色和样式均有变化。患儿体健，未服药。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A.痣

B.黑子

C.咖啡斑

D.恶性黑素瘤

E.斑痣

斑痣常位于躯干及肢端。咖啡色斑片直径多为1cm~4cm不等甚至更大。深色斑点直径从1mm~6mm不等，呈斑片或丘疹状。

斑痣可以变化多样，可为单侧性、局限性或沿Blaschko线分布，甚至累及整个肢体或半侧躯干。

08

图8.临床图像（引自参考文献）

女，4岁。左足趾甲变色6月。患者在餐馆洗碗，病史无特殊。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A.铜绿假单胞菌感染

B.慢性甲外伤

C.甲真菌病

D.恶性黑素瘤

E.甲下血肿

甲的铜绿假单胞菌感染即为绿甲综合征。特征表显示指甲呈绿色或蓝绿色。这种感染常出现于甲剥离或者长期浸泡于水中的慢性甲沟炎患者。

护理上需要避免外伤和过度潮湿的环境，避免过度浸泡热水。清洗后应使其彻底干燥，常剪指甲可增加治疗效果。

一线疗法通常为局部治疗。可外用氟喹诺酮类药物或消毒剂浸泡，治疗周常可见效。消毒剂包括1%乙酸溶液、1:4水稀释的酒精浸泡、次氯酸钠稀释液等，将其用于甲板-甲床间隙，每日-3次以细菌生长。对于局部治疗无效的患者，可能需要进行口服抗生素治疗，如环丙沙星治疗4周。

09

图9a.临床图像（引自参考文献）

图9b.临床图像（引自参考文献）

女，5岁。近1年干咳，四肢伸侧多发丘疹和环形斑块伴轻度瘙痒。无特殊相关病史。肺功能检查符合轻度限制性肺病。PPD皮试结果阴性。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A.体癣

B.环状肉芽肿

C.结节病

D.亚急性皮肤型红斑狼疮

E.非典型分枝杆菌感染

结节病是以单个或多个脏器和组织非干酪性肉芽肿性病变为表现的疾病，病因未明。

此病可侵犯全身各个脏器，肺部和淋巴系统最常受累。肺部表现从无症状至劳力性呼吸困难轻重不等，极少情况下可出现肺或其他器官功能衰竭。结节病皮肤损害可有多种形态，包括丘疹、结节、斑块和浸润性瘢痕等。

识别出相应的临床特征、发现典型的组织病理学表现且排除了其他肉芽肿性疾病，则可诊断为皮肤结节病。与其他部位的结节病相比，皮损的组织病理学取样相对简单和安全。皮损对于确诊结节病很有帮助。

一线治疗药物为糖皮质激素。病变局限者预后佳，但病变广泛者者预后差。

10

图10.临床图像（引自参考文献）

男，1岁。右大腿孤立性皮损，为红色至棕色质软丘疹，直径1cm，首次发生于1月龄。皮损常无症状，摩擦或创伤时肿胀、瘙痒。患儿其他方面健康，无类似家族史。

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A.先天性黑素痣

B.孤立性肥大细胞瘤

C.虫咬皮炎

D.表皮样囊肿

孤立性肥大细胞瘤出生时或生后第1周出现孤立性结节。

典型表现为丘疹，或为圆形/卵圆形斑块，直径可达0mm，表面光滑或稍呈疣状、橘皮状。上述皮损上可见水肿、风团、水疱甚至大疱，瘙痒情况不一。有时亦有发生数个肥大细胞瘤者。大多数孤立性肥大细胞瘤在10岁前自然消退。

答案

1~5AEABC

6~10DEACB

参考文献：

[1]PonzoMG,ShaperoJ,ShaperoH.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Acanthosisnigricans.CanFamPhysician.;59(10):,.[]WongR,PrajapatiV,BarankinB.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Bullouspemphigoid.CanFamPhysician.;59(9):-5.[3]DayI,NelsonC,ElliotJ.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Scabies.CanFamPhysician.;59(8):-4.[4]TingP,AdamsS.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Porphyriacutaneatarda.CanFamPhysician.;59(7):,-5.[5]LathamL,LangleyR.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Mediancanaliformnaildystrophy.CanFamPhysician.;59(5):,.[6]BinamerY.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Kerion(inflammatorytineacapitis).CanFamPhysician.;59(3):71-.[7]PonzoMG,NasseriE.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Speckledlentiginousnevus.CanFamPhysician.01;58(1):,-5.[8]BarankinB,LevyJ.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Pseudomonasaeruginosainfection.CanFamPhysician.01Oct;58(10):-4.[9]AbdullahL,AbbasO.Dermacase:Canyouidentifythiscondition?Solitarymastocytoma.CanFamPhysician.01Jul;58(7):,.[10]GuarneriC,CannavòSP.Dermacase.Canyouidentifythiscondition?Sarcoidosis.CanFamPhysician.01Aug;58(8):-61.

本文首发：医学界皮肤频道

本文作者：唐教清

本文审稿：唐教清

本文排版：小码达

责任编辑：风禾

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