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怎么治疗灰指甲
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由中华医学会皮肤性病学分会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会和中国医师协会皮肤科医师分会共同组织专家组成“甲真菌病指南专家工作组”，对版指南进行了认真补充和修订，制定了年版中国甲真菌病诊疗指南。
1前言
甲真菌病(onychomycosis)是皮肤科的常见病，其患病率约占所有甲疾病的50%和所有皮肤感染的10%。指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌(简称其他霉菌)侵犯甲板和(或)甲床所致的病变。其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣。
2临床表现及分型
甲真菌病患者的甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等。目前按照临床表现可分为6种主要类型。
2．1浅表白斑型甲真菌病
真菌从甲板表面直接侵入，位于甲板表浅层。甲板出现白色不透明、边缘清楚的斑或横沟，质地较松脆易碎，逐步扩大或融合。日久可变成黄白色。
2．2远端侧位甲下型甲真菌病
此型最常见。真菌先感染甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床。开始时甲板形态正常，以后因炎症范围扩大而使甲下角质增生，甲板游离缘上抬，甲板和甲床分离。随着病程进展，真菌最终侵入甲板，甲板变污浊，色泽和硬度发生变化，脆性增加，极易破损或呈虫蛀状。病情进展随个体差异而快慢不等，一般病程均较长。
2．3近端甲下型甲真菌病
真菌由近端甲小皮角质层入侵。表现为白斑，开始仅局限于甲半月部，可随甲板生长逐渐外移也可自行逐渐扩大，甲板可增厚，多数不增厚。常伴发甲沟炎。
2．4甲板内型甲真菌病
此型临床少见，国内尚未见报道。损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症。
2．5全甲毁损型甲真菌病
上述各类型如果继续加重，累及全甲，可表现为全甲板受到侵蚀、破坏、脱落，甲床异常增厚。
2．6念珠菌性甲床炎和甲沟炎近端和侧位甲皱襞的慢性炎症。
常伴有甲沟炎，可有甲分离，也可有甲增厚，但不多见。甲皱襞的炎症呈轻度暗红色慢性肿胀，一般无化脓。慢性黏膜皮肤念珠菌病的患者可为全甲受累、常累及20个甲，甲板增厚，并伴有鹅口疮和皮肤损害。
3诊断与鉴别诊断
3．1真菌学检查
甲真菌病的实验室检查主要包括真菌镜检、真菌培养、组织病理学及分子生物学检测。
真菌镜检与培养一直是诊断甲真菌病的金标准，但真菌检出的阳性率一直不高。甲组织病理可以弥补这些不足，当发现在病甲组织标本中有真菌菌丝或孢子时，诊断可以确立。
3．2诊断
甲真菌病的正确诊断是取得良好疗效的重要前提。根据临床表现、真菌镜检阳性或组织病理检查发现病甲内有真菌菌丝或孢子，可诊断为甲真菌病。真菌培养为皮肤癣菌即可确诊;如培养为酵母菌或其他霉菌时，直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可诊断为甲真菌病。仅作甲组织病理检查发现真菌菌丝或孢子时也可诊断甲真菌病。分子生物学方法的检测虽然能快速提供有效的诊断信息，但作为诊断依据尚需进一步完善。
3．3鉴别诊断
银屑病引起的指甲上的不规则点状凹陷(“顶针状”改变)、甲剥离伴棕红斑样边界可资鉴别。
扁平苔藓引起的特征性的甲纵形碎裂、残缺、萎缩及翼状胬肉样改变可资鉴别。
手足部湿疹也常致甲板灰暗，表面不平，有纵横嵴沟，可与表现为甲营养不良的甲真菌病相混淆。
斑秃甲损伤可表现为甲板粗糙混浊无光泽、甲水滴状下凹、甲纵嵴和不规则增厚、变脆易碎，甲板与甲床分离等，但通过其典型秃发表现不难鉴别。
具雷诺氏现象的疾病可有甲变色、变薄或萎缩，出现反甲、纵嵴或沟纹、甲下钙盐沉积等改变，肢端典型的雷诺氏征有助于鉴别。
毛发红糠疹长期病变可致甲板无光泽、呈棕黄色并增厚，甲下角化过度，皲裂出血等改变，但通常伴有红斑脱屑角化过度等可作鉴别。
此外，还需与先天性白甲症、先天性厚甲症、甲母痣、甲母质瘤、Bowen病、甲下黑色素瘤、甲-髌骨-肘综合征的甲改变相鉴别。上述皮肤病引起的甲改变与甲真菌病鉴别主要依靠临床特征、真菌学检查和组织病理检查。
4治疗和预防
4.1局部药物治疗
应用局部药物治疗甲真菌病的指征包括远端受损甲板＜50%;无甲母质受累;受累指趾甲数目＜4个;不能耐受口服药物治疗的患者。目前主要有5%阿莫罗芬搽剂和8%环吡酮甲涂剂。
推荐用法:
5%阿莫罗芬搽剂，每周1次或2次外用，连续48周。5%的患者在用药部位有轻微的不适，包括烧灼感、瘙痒、发红、局部疼痛等，但可以耐受。
8%环吡酮甲涂剂,第1个月隔天1次外用;第2个月每周2次外用;第3个月每周1次外用到治疗结束，一般疗程6个月以上。不良反应主要为涂药甲的临近皮肤刺激，可自行恢复。
4.2系统药物治疗
除了适于外用药物治疗的甲真菌病以外的各临床类型，均可选用系统药物治疗，目前包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。
特比萘芬
推荐连续疗法治疗甲真菌病;成人剂量mg，1次/d;疗程一般指甲真菌病为6～9周，趾甲真菌病为12～16周。
伊曲康唑
推荐间歇冲击疗法治疗甲真菌病;成人剂量mg，2次/d，脂餐后即服或餐时服用，连续服用1周后停药3周为1个疗程，总疗程一般手指甲2～3个疗程，足趾甲3～4个疗程。
氟康唑
近期一项荟萃分析建议治疗剂量为每周mg，持续6个月以上。
4.3非药物治疗
拔甲或病甲清除术:有些类型的甲真菌病，例如远端甲板受累、黄斑条纹甲(可能存在皮肤癣菌瘤)、嵌甲和甲板厚度＞2mm时，清除病甲是必要的。但由于手术拨甲损伤较大，则仅限于不伴手足癣的单个甲真菌病的治疗。除病甲可用20%～40%尿素或20%尿素加10%水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予拨除。
激光治疗
激光具有高靶向性、高能量的特点，能使病甲局部接受较高密度的能量并能够对病原菌有一定的抑制作用，较少对正常组织造成损伤，可以避免系统用药的不良反应，可能作为非药物性治疗的一个选择。但激光治疗甲真菌病的确切机制、疗效和安全性等方面，尚缺少系统的临床与实验研究。
其他非药物治疗
光动力治疗是利用光敏剂结合一定波长的红光进行照射，产生单态氧、氧自由基等杀伤病原微生物，从而达到甲真菌病的治疗目的。离子导入是利用低电流让局部药物更好的渗透进入甲板和周围的组织提高治疗疗效，但这种方法难以穿透甲板全层。
上述三种疗法就目前的临床效果来看，尚不及口服抗真菌药物的疗效，因此建议仅作为辅助治疗或替代治疗的选择。
联合治疗联合治疗包括口服药物和局部外用药物的联合，口服药物和(或)外用药物与非药物治疗的联合。一般在甲板受累面积较大(＞50%)、甲母质受累或单一治疗失败时可考虑联合治疗。联合治疗方案最好选择作用机制不同的两种方法。
5治疗方案的个体化选择
甲真菌病治疗方案的选择取决于诸多因素，包括甲板感染的类型及严重程度、感染病原菌的种类，患者年龄、营养健康状况、末梢循环情况、遗传因素、是否伴有其他疾病和甲病、甲的生长速度、家族内有无同病者、经济承受力、依从性，药物相互作用和禁忌证等。必须考虑这些因素后进行综合评估，再给予患者个体化治疗。故治疗前必须全面询问病史、分析易感因素、仔细进行各种检查并与患者进行有关病情和方案的详细沟通，以获得患者的理解和配合，提高依从性。
6疗效判定
根据无临床征象或甲培养和(或)镜检阴性，但存在下列一或多项轻微临床表现者可判断为甲真菌病治愈，即轻微甲下角化过度和(或)甲床增厚尚未全部消除。在观察期结束时，甲真菌病未愈的临床征象包括甲板内或甲板下白/黄或橙/棕色条纹或斑片和(或)甲侧缘甲剥离伴甲下碎屑。通常在治疗停止后甲外观会继续改善，但也有治愈后，甲外观仍持续异常者，主要是伴发患有影响甲板外观的疾病所致。
7预防
甲真菌病是可以预防的，具体措施如下。
减少与传染源的接触
做好个人卫生，减少与手足癣、体股癣、甲癣和头癣患者的直接接触。外出住宿时，注意共用拖鞋、浴巾、寝具等物品的间接传播。
控制传播途径
通过健康教育，提高个人卫生习惯，增加自我保健意识。加强公共环境如浴场、游泳池的消毒，抑制真菌的生长，也是做好甲真菌病预防的重要环节。
对于免疫抑制的患者
预防策略主要是去除促发因素、积极治疗基础疾病，必要时加强支持疗法。创造不适合真菌生长的局部条件这也是非常重要的方法，平时穿鞋不要过紧，保持清洁、干燥，以通风透气为宜;避免甲外伤。
8总结性结论
8．1甲真菌病是临床上常见的真菌感染
病原菌包括皮肤癣菌、酵母菌和其他霉菌，其中皮肤癣菌特别是红色毛癣菌为优势病原菌，但在不同地区三者的分离率会有差异。
8．2甲真菌病的正确诊断是获得良好疗效的前提
要通过鉴别诊断排除其他疾病所致的甲疾病，实验室真菌学检查是确诊的可靠依据。甲真菌病的临床分型对于选择治疗方案和疗效评估具有重要意义。
8．3甲真菌病治疗方法主要为药物治疗
包括局部治疗和系统治疗。治疗方案的选择主要依据病甲受累程度、病原菌种类以及患者的具体情况。口服抗真菌药物对于大多数患者是安全有效的选择。外用治疗适用于轻症患者。口服与外用联合治疗可以起到协同作用，提高治愈率，降低失败率与复发率，提高患者的依从性和耐受性。
8．4疗效判断应结合临床和真菌学标准
对于治疗失败的病例应仔细分析，首先再次明确诊断，针对特殊患者，采取个体化治疗手段。可考虑变换药物种类、延长疗程、联合治疗、拔除病甲等措施。
8．5新型治疗手段
激光等新型治疗手段值得进一步积累临床经验。
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