教授课堂内脏肿瘤的皮肤表现,多图慎入,W

皮肤是一面镜子，能够很好地反映出系统疾病的存在，内脏恶性肿瘤可以有多种皮肤表现，皮肤表现不但能提示内脏肿瘤的存在，还可能提示疾病的活动性和预后。因此，认识和熟悉内脏肿瘤的皮肤表现，可以更好的指导内脏肿瘤的诊断和治疗。

本文将从皮肤转移癌、直接累及皮肤的肿瘤、伴肿瘤的皮肤综合征、伴肿瘤的遗传性综合征引起的皮肤表现进行分述。

1皮肤转移癌

1皮肤转移癌是转移肿瘤，通过组织间隙，淋巴管、血管扩散到皮肤的继发损害，偶有种植性转移。

发病率：

皮肤转移相对少见，占所有转移的0.6～10％

男性：依次为肺癌—肠癌—黑素瘤—口腔鳞癌—肾癌、胃癌—食管癌

女性：依次为乳癌—肠癌—黑素瘤—卵巢癌—宫颈癌

儿童：白血病和淋巴瘤，其他骨肉瘤、绒癌、Ewing肉瘤、黑素瘤等

发病部位

面颈部转移癌—口腔鳞癌、肺、肾癌，乳腺癌少见

前胸壁—乳腺癌

胸壁、上肢—支气管及肺肿瘤

前腹壁—胃、肠道肿瘤

会阴部—骨盆肿瘤

阴茎、阴囊—前列腺及膀胱肿瘤

Joseph结节—腹内肿瘤皮肤转移性结节，可在脐部

四肢—黑素瘤多见

头皮—乳癌、肺癌、肾癌

皮肤表现

单发或群集结节、斑块，生长迅速，长到一定程度不长，通常不破溃

环形红斑、接触皮炎、脓癣、蜂窝织炎等

带状疱疹样：例MM、SCC、汗孔癌、血管肉瘤、乳癌等

也可类似原发病：例化脓肉芽肿、圆柱瘤、KA、Kapsi肉瘤、MM等

出血性皮损多见肾癌、甲状腺癌及绒癌

色素性皮损多见MM

丹毒样皮损见于乳癌

毛细血管扩张性癌常为乳癌转移

硬皮病样改变见于乳癌、胰腺癌

皮肤转移癌病例图片

病理改变有以下几大特点

皮肤组织中出现“外来”组织

肿瘤细胞及团块位于淋巴管及血管内

肿瘤组织穿插在胶原束间

局部通常无炎性改变

易见到局部发生纤维化及硬化改变

细胞有异型，有时可有原组织特点

皮肤转移癌病理图片

2直接累及皮肤的肿瘤

皮肤溃疡可能是肿瘤直接侵犯的征兆，其中最多见的肿瘤是乳腺癌。其次是口腔的肿瘤（多为鳞状细胞癌）。通常这些肿瘤的原发部位容易确定，受累的皮肤可以和原发肿瘤一并治疗。

3伴肿瘤的皮肤综合征

伴肿瘤的皮肤综合征是一组恶性肿瘤相关的疾病，这种疾病反映了肿瘤细胞和宿主细胞之间的病理上的联系。伴肿瘤的皮肤综合征的标准，包括：

只有在恶性肿瘤进展后皮肤病才进展；皮肤病和恶性肿瘤之间的临床病程相平行。

伴肿瘤皮肤综合征的病因学

伴肿瘤皮肤综合征的病因学还仍不清楚，有几种可能的发病机制，包括：

生物活性激素的产物

生长因子

其他由肿瘤介导的不明介质

肿瘤诱导的抗原抗体反应等

伴肿瘤皮肤综合征的意义

伴肿瘤的皮肤综合征可能在原发肿瘤出现之前就已经出现，早期认识到这种综合征有助于早期诊断和治疗，从而延长患者的生命。

皮肌炎

成人皮肌炎和潜在恶性肿瘤之间的相关频率从15%至50%不等。40岁以上的皮肌炎的患者发生相关恶性肿瘤的可能性更大。

皮损常常在原发肿瘤治疗后消退，但是复发性红斑常提示疾病的复发。

伴肿瘤性皮肌炎特点

在伴肿瘤性皮肌炎中，皮损特点比肌炎症状更为明显，好发于女性。对怀疑有潜在恶性肿瘤患者，确诊皮肌炎后3年内的监测尤为重要。男性患者中最常见的是肺癌和胃肠道癌症，女性患者中最常见的是乳腺癌和妇科肿瘤，特别是卵巢癌。既往有肿瘤病史或对皮肌炎的治疗反应较差的患者更应当高度怀疑有肿瘤的存在。

伴肿瘤性肢端角化病（Bazex综合征）

Bazex综合征典型的皮肤表现是银屑病样斑块，好发于肢端。

Bazex综合征相关的最常见（＞90%）的潜在的恶性肿瘤是口咽、喉部或食道的鳞状细胞癌。该病主要发生于40岁以上的男性。其它相关的少见恶性肿瘤包括支气管、前列腺、肝脏、子宫、女阴和乳腺等部位的的肿瘤。

急性发热性嗜中性皮病（Sweet综合征）

Sweet综合征的特点包括发热、中性粒细胞增多和皮损，皮损主要表现为多形性、不对称性红斑以及质地较硬的斑块，斑块上可以出现假性水疱，组织学可见真皮内中性粒细胞密集浸润。

估计有10%~40%的Sweet综合征的患者有相关的潜在恶性肿瘤，特别是血液系统疾病，如急性髓源性白血病。也是骨髓异常增生症的表现或转变为急性白血病的预兆。

恶性肿瘤相关的Sweet综合征的特点

与经典的Sweet综合征相比，恶性肿瘤相关的Sweet综合征的临床和实验室特点包括：

老年人发生；

口腔黏膜受累，

出现大疱性及溃疡损害（伴有白血病）

三系减少

坏疽性脓皮病

成人中约50%坏疽性脓皮病患者与系统性疾病相关，最常见的是关节炎（37%）、炎性肠病、副蛋白血症和血液系统恶性肿瘤。儿童坏疽性脓皮病更为常见的是溃疡性结肠炎（26.6%）和白血病（17.7%）。结肠、前列腺、乳腺和支气管的良恶性肿瘤也和坏疽性脓皮病有关。

坏疽性脓皮病的治疗较为困难，特别是伴有恶性肿瘤更难治疗。

大疱性发疹

对恶性肿瘤与自身免疫性大疱病（如天疱疮和类天疱疮）之间的关系，目前尚有争论。尽管已报道伴恶性肿瘤的大疱性类天疱疮对治疗更为抵抗，但大疱性类天疱疮患者肿瘤发生率也不比老年人群高。

副肿瘤性天疱疮

该病的临床特征包括疼痛性黏膜损害（%的患者口腔受累，大约60%的患者结膜受累），多形性水疱和苔藓样皮疹以及肺部受累。

副肿瘤性天疱疮患者中已经证实有针对桥粒蛋白的循环抗桥斑抗体（桥斑蛋白Ⅰ和桥粒芯糖蛋白Ⅰ）的存在。

副肿瘤性天疱疮相关肿瘤

大约2/3的患者在出现皮疹前就已确证了肿瘤。大部分（84%）的副肿瘤性天疱疮与血液系统恶性肿瘤相关，其中主要是非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病和Castleman病。其它肿瘤包括胸腺瘤、Waldenstr?m巨球蛋白血症、肺腺癌、滤泡性淋巴瘤和腹膜后肉瘤。

匐行性回状红斑

匐行性回状红斑好发于躯干，表现为规则的类似于“年轮”的波浪样红斑，每天向外扩展1cm左右。该病与系统性恶性肿瘤密切相关，特别是乳腺癌、食道癌和肺癌。

目前匐行性回状红斑患者内脏恶性肿瘤的患病率估计在77%到82%之间。

匐行性回状红斑的直接免疫荧光通常显示基底膜带IgG和/或C3颗粒状沉积。

坏死松解性游走性红斑

坏死松解性游走性红斑是一种与胰高血糖素瘤相关的疾病。皮损表现变化很大，开始可以为红色斑片，以后可逐步发展为离心性、环形及多环形损害。

组织学特点最明显的是表皮上部的局灶性或融合性坏死。最常见的组织学表现为表皮银屑病样增生伴融合性角化不全。

血管炎

皮肤血管炎的临床表现根据其受累血管的深度和大小而具有异质性，范围从网状青斑到坏死与溃疡，也可表现为丘疹、结节和荨麻疹。

皮肤血管炎是一种并不常见的恶性肿瘤的标志，不足5%会出现潜在恶性肿瘤，主要与血液系统肿瘤有关。血管炎可以伴随着肿瘤出现或在肿瘤出现之前或之后数月乃至数年发生。皮损通常在原发肿瘤治疗后得到改善。

荨麻疹性血管炎与多发性骨髓瘤、转移性结肠腺癌、转移性恶性畸胎瘤、非霍奇金淋巴瘤和肾癌有关。副肿瘤性皮肤白细胞碎裂综合症已被认为与血液系统恶性肿瘤有关。

获得性鱼鳞病

与匐行性回状红斑不同，获得性鱼鳞病通常发生在肿瘤诊断之后。

获得性鱼鳞病是内脏疾病，特别是恶性肿瘤的皮肤标志，相关的恶性肿瘤包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤（包括蕈样肉芽肿）、多发性骨髓瘤、Kaposi肉瘤、平滑肌肉瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌和宫颈癌。

潜在恶性肿瘤治疗后获得性鱼鳞病也能改善。

获得性掌跖角皮症

获得性掌跖角皮症是一个内脏恶性肿瘤的皮肤标志，患者掌跖部皮肤异常增厚，可以是局灶性，也可以是弥漫性。该病最常见的相关肿瘤为肺癌和食道癌，罕见的肿瘤有骨髓瘤和乳腺癌。

黑棘皮病

黑棘皮病表现为色素加深的天鹅绒样皮肤增厚，主要发生于腋窝和皱折部位。与良性疾病相关的黑棘皮病要远远多于恶性肿瘤相关的黑棘皮病，恶性肿瘤相关的黑棘皮病常常发生迅速，并可发展至许多非皱折部位。

最常见的恶性肿瘤最常累及的是胃肠道（90%），特别是发生胃腺癌。

LeserTrelat

LeserTrelat综合征为内脏恶性肿瘤伴突然发生的大量发疹性脂溢性角化（伴或不伴瘙痒）。然而，老年人发生多发性脂溢性角化病很常见，而老年人也易患恶性肿瘤，因此，LeserTrelat综合征的诊断应当慎重。

恶性类癌综合征

肿瘤起源于嗜铬细胞，嗜铬细胞能产生多种不同的神经内分泌介质，其中最为大家所熟悉的是5-羟色胺。由于释放的介质通常经肝脏代谢而至血液循环中，因此当肿瘤产生大量介质并超出了肝脏的代谢能力，才能导致发病。

恶性类癌综合征最常见的是潮红，通常局限于面、颈和躯干上部。

4伴肿瘤的皮肤综合征

许多遗传性综合征有皮肤表现，并且增加了内脏恶性肿瘤的危险性。取得详细的家族史和识别出典型的皮肤表现，将有助于这些病例相关恶性肿瘤的筛查和早期诊断。

Muir-Torre综合征

Muir-Torre综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病。51~60岁之间最好发，男女发病率之比为3:2。

临床特征包括皮肤的皮脂腺肿瘤和至少一种内脏肿瘤。约90%的患者出现结肠直肠、乳腺或泌尿生殖道恶性肿瘤。血液系统、头颈部和小的内脏恶性肿瘤也与Muir-Torre综合征相关。约50%诊断Muir-Torre综合征的患者在皮脂腺损害发展之前已经出现内脏恶性肿瘤的表现。大约50%的病例有两种或以上的内脏恶性肿瘤。

其他相关的皮损包括皮脂腺增生、基底细胞癌、角化棘皮瘤和鳞状细胞癌。如果把角化棘皮瘤和基底细胞癌区分后，有超过20%的患者发现通常向皮脂腺分化的角化棘皮瘤。

神经纤维瘤病

神经纤维瘤病有两种截然不同临床类型。两种疾病共同特点就是存在中枢神经系统的良性和恶性肿瘤。但2型罕有皮肤表现，有皮肤表现的通常只是1型（即vonRecklinghausen病）。

NF1是最常见的神经皮肤综合征，该病为常染色体显性遗传。NF1特征性的皮肤改变有腋窝或腹股沟斑点、咖啡斑、神经纤维瘤和多形性神经瘤。

相关的恶性肿瘤包括Wilms肿瘤、横纹肌肉瘤、视网膜神经胶质瘤、黑素瘤（包括脉络膜黑素瘤）、内脏平滑肌肉瘤、成神经管细胞瘤和白血病。其他相关的肿瘤是嗜铬细胞瘤及胶质瘤。

结节性硬化

结节性硬化受累器官包括皮肤、脑、心、肺、肾和其他器官。该病是一种常染色体显性遗传病。男女发病率相等，散发病例超过50%。

结节性硬化主要的临床特点有皮损、癫痫和智力迟钝。皮肤特征包括称为鲨革斑的结缔组织痣、柳叶斑、甲周纤维瘤和面部血管纤维瘤。

结节性硬化相关良性肿瘤包括心横纹肌瘤、肾血管肌脂瘤和错构瘤样结肠息肉。恶性肿瘤最常发生于脑和肾脏，包括星形细胞瘤（在70%的患者中发现）和肾透明细胞癌（4%的患者中发现），其中星形细胞瘤对于确定诊断有着非常重要的意义。

多发性错构瘤综合征（Cowden病）

Cowden病是一种少见的常染色体显性遗传病，该病估计的发生率为1/30万，主要好发于女性。

99~%的Cowden病患者存在的特征性皮肤粘膜的损害包括面部丘疹、口腔乳头瘤病和肢端角化。重要的是，皮肤特征可能先于多种肿瘤发生许多年，这些肿瘤包括发生于乳腺、子宫内膜、胃肠道和甲状腺的肿瘤。

基底细胞痣综合征（Gorlin综合征）

Gorlin综合征是一种常染色体显性遗传病。该病的特点包括多发性基底细胞癌、颌骨囊肿、掌跖点状角化（60%）、异位钙化和先天性骨骼畸形。

多发性基底细胞癌多发生于青春期至40岁之间，好发于头颈部。

与Gorlin综合征相关的内脏恶性肿瘤包括成神经管细胞瘤、少突神经胶质细胞瘤、卵巢纤维肉瘤、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤等。

Gardner综合征

Gardner综合征是一种常染色体显性遗传综合征，其特点有肠道息肉和累及皮肤、眼、骨和甲状腺的肠道外特点。所有的Gardner综合征患者都将发展为结肠腺癌。

Gardner综合征的皮肤特点包括表皮样囊肿、纤维瘤和神经纤维瘤。纤维瘤的存在提示易患纤维性肿瘤和肠系膜与腹膜后纤维化。侵袭性纤维瘤可与乳腺癌混淆。

Peutz-Jeghers综合征

Peutz-Jeghers综合征是另一种罕见的胃肠道多发性息肉的常染色体显性遗传综合征。

Peutz-Jeghers综合征的特点为黑素细胞性黏膜皮肤色素沉着和内脏错构瘤性息肉，这种息肉使得相关肿瘤的相对危险性上升了18倍。累及子宫颈、乳腺和睾丸的肠道外肿瘤也较为常见。

遗传性胼胝症

常染色体显性遗传的局灶性掌跖角化与多种口腔黏膜白斑相关。37%的受累家族成员在30~40年后发现了食道癌。受累家族成员需要每年进行一次内窥镜检查以筛查肿瘤。

恶性肿瘤的一般的皮肤表现

进展期恶性肿瘤患者常常有非特异性的皮肤症状，如干燥和瘙痒。导致泛发性干燥症的原因包括营养不良、脱水和恶液质。恶性肿瘤患者瘙痒的发病机理较为复杂，中枢和外周的机制均可涉及。

网状淋巴系统肿瘤（如真性红细胞增多症、淋巴瘤和霍奇金病）容易发生瘙痒。局限性瘙痒与潜在恶性肿瘤相关较为罕见。

结论

皮肤是易受影响的器官，不应当被忽视。在内脏恶性肿瘤患者的临床表现中，皮损只是冰山一角。临床医生警惕性的提高和关于皮损与恶性肿瘤相关性的知识，将有助于肿瘤的筛查和早期诊断。皮损也有利于监测恶性肿瘤的活动和对治疗的反应。将来，遗传学综合征特殊缺陷的确定，可能使基因治疗成为现实。

选自孙建方教授课件“内脏肿瘤的皮肤表现”

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